急性胸痛的鉴别诊断ppt课件.pptVIP

急性胸痛的鉴别诊断 病 因 胸腔内结构的病变 胸壁组织的疾病 膈下脏器的疾病 功能性胸痛 胸腔内结构病变 1.心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、 重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等 2.非心源性： 肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等 血管：主动脉夹层等 食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管 下段粘膜撕裂等 纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等 胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等 胸壁组织的疾病 胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎 症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹等。 特点：病变局部常有明显触痛或压痛。 膈下脏器病变 胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎 症、损伤、肿瘤等。 特点：多为胸腹痛，常伴消化道症状。 功能性疾病 心脏神经官能症、过度通气征等 特点：多见于性格敏感人群或更年期妇女。 1.部位和放射部位 胸痛特征（五点） 部位 疾病 胸骨后疼痛 心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、食管、纵膈等 心前区疼痛 心绞痛、心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等 胸部侧面疼痛 胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎等 右侧胸痛 肝脏或膈下病变 局限于心尖区或左乳头下方的胸痛 心神经官能症、结肠脾曲综合征等 1.部位和放射部位 胸痛特征（五点） 放射部位 疾病 颈部、下颌、左臂尺侧 心脏缺血性胸痛、心包炎等 背部 主动脉夹层、急性心肌梗死等 右肩和右胸 肝胆或是膈下的病变等 2.性质 胸痛特征（五点） 性质 疾病 压榨性、闷胀感、压迫感、紧束感等 心肌缺血性胸痛 刀割样锐痛 心包炎、胸膜炎和肺栓塞 撕裂样剧痛 主动脉夹层 针扎样或电击样瞬间性疼痛 功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝 3.时限 胸痛特征（五点） 时限 疾病 一瞬间或不超过15秒 肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛、功能性疼痛 2至10分钟 稳定性胸痛 10到30分钟 不稳定心绞痛 30分钟以上甚至数小时 心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛 4..伴随症状 胸痛特征（五点） 伴随症状 疾病 皮肤苍白、大汗、血压下降或休克 心肌梗死、主动脉夹层、主动 脉窦瘤破裂或肺栓塞 咯血 肺栓塞、支气管肺癌等 发热 大叶性肺炎、胸膜炎、心包炎等 呼吸困难 心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等 吞咽困难 食管疾病 焦虑、抑郁、唉声叹气 心神经官能症等功能性胸痛 5.诱发和缓解因素 胸痛特征（五点） 诱发和缓解因素 疾病 劳力或是情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解 心肌缺血性胸痛 进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可部分缓解，但起效较慢 食管痉挛所致的胸痛 与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可诱发其加重，屏气时可减轻 急性胸膜炎 触摸或胸部运动时加重 肌肉骨骼和神经性胸痛 情绪低落或呼吸过快诱发 功能性胸痛、过度换气综合征 体格检查 生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温及患者的一般情况及意识等。 颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸） 胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等。 腹部：压痛（剑突下、胆囊区） 下肢：肿胀（深静脉血栓） 强调：有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查 辅助检查 强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。 在不能排除心肌梗塞和肺栓塞时，心肌损伤标志物和D-二聚体也是必查项目。 怀疑主动脉夹层，尽快完成主动脉螺旋CT。 对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人仍需建议冠状动脉造影检查。 诊断原则 临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。 诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者，纳入快速处理通道。 对不明诊断的病人应常规留院观察6-8小时，严防发生离院后猝死等严重事件。 急性高危胸痛-1 急性冠脉综合征 包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。 具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断AMI。 要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。 首先结合病史、体检、18导联ECG和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。 对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查ECG。6-9h, 12-24h复查