4、胆囊、胆道、胰腺疾病 microsoft word 文档.docVIP

胆囊、胆道疾病 胆囊、胆道疾病常用的特殊检查方法—— （1）B超检查；安全、快速、简便、经济、无创伤。首选。（2）放射学检查：①腹部平片； ②口服法胆囊造影（脂餐后胆囊影至少缩小至原来1/2以上） ③静脉法胆囊造影 ④经皮肝穿刺胆管造影（PTC）对黄疸诊断与鉴别最有意义。 ⑤内镜逆行胰胆管造影 ⑥CT、MRI棕色胆色素结石 （3）核素扫描棕色胆色素结石 （4）胆道镜检查 （5）十二指肠引流胆固醇结石胆固醇结石、混合型结石、黑色胆色素结石继发：胆固醇结石继发：胆固醇结石、原发：黑色胆色素结石、混合性结石【考点必读】 （一）胆囊结石——1、胆囊结石构成主要是——胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石、黑色胆色素结石 2、胆囊结石的临床表现—— （1）20%～40%无症状，“静止性胆囊结石” （2）典型症状：胆绞痛。发作于进油腻饮食、饱餐、睡眠时体位变换时。上腹部或右上腹部阵发性绞痛。可向肩胛部和背部放散，伴有恶心、呕吐。 （3）一般症状 1）上腹部隐痛，仅在进食过多、进肥腻食物、紧张、劳累时出现。2）饱胀不适，嗳气、呃逆 （4）并发症 黄疸、胆总管结石、胰腺炎、胆囊慢性穿孔、胆囊癌 （5）Mirzzi综合征—— 是特殊类型的胆囊结石。嵌顿在胆囊颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘。临床特点：反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。胆囊增大，肝总管扩张、胆总管正常。引发本综合征的重要条件是胆囊管与肝总管平行。3、诊断 重要依据是临床典型的绞痛病史 影像学检查可以确诊。首选B超检查，发现胆囊内有强回声团，随体位改变而移动。准确率接近100% 仅有10%的结石可以显影，由腹部X线确诊。（侧位片与肾结石鉴别） 4、治疗（1）腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证—— 1）适应证：同一般胆囊切除术，包括胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎等2）禁忌证：①腹腔内感染，腹膜炎；②合并胆管结石及胆管狭窄；③疑有胆囊癌变者；④疑有腹腔广泛粘连者；⑤合并妊娠者；⑥有出血倾向或或凝血功能障碍者；⑦有严重重要脏器疾病者。 （2）胆囊切除适应证—— ①结石直径≥3cm，②合并需要开腹的手术，③伴有胆囊息肉＞1cm，④胆囊壁增厚，⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊，⑥儿童胆囊结石，⑦合并糖尿病，⑧有心肺功能障碍，⑨边远或交通不发达地区，⑩发现胆囊结石10年以上。 （二）胆管结石——1、性质分类 原发性胆管结石：胆管内形成的 胆色素结石、混合性结石 继发性胆管结石：胆囊排除的 胆固醇结石 2、部位分类 肝外胆管结石：多位于胆总管下端 肝内胆管结石：多见于左外叶和右后叶【胆总管结石】 （1）临床表现 夏柯氏（Charcot）三联征—— 腹痛＋寒战高热＋黄疸。 体格检查：剑突下或右上腹部深压痛、肝区叩痛。 感染严重出现腹膜刺激征；并发胆囊炎出现胆囊炎征象。 （2）辅助检查 1）实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高；血清转氨酶或碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高；尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。 2）影像学检查 B超首选，可见胆管内结石及胆管扩张。（3）肝外胆管结石手术治疗原则—— ①尽量取石；②解除狭窄、梗阻；③引流通畅 1）胆总管切开取石加T形管引流 2）经内镜括约肌切开取石 3）其他：体外冲击波碎石、溶石治疗[附] T型管引流注意事项—— ①妥善固定；②每日观察引流量（200～400ml）和引流物性质；③术后10天左右开始试行夹管1～2天，无不适，可造影。造影后开放T 管引流24小时，后再夹管2～3天，拔管。★推迟拔管时间的影响因素——①硅胶管；②长期用激素；③营养不良；④老人年；⑤结石残留 【肝内胆管结石】（1）肝内胆管的临床表现—— 肝区和胸背部胀痛不适；肝大、压痛、叩击痛。 多以急性胆管炎就诊——寒战、高热、腹痛。严重时出现急性梗阻性化脓性胆管炎。（2）诊断—— B超显示肝内胆管结石及部位，常合并胆管扩张（3）治疗—— 胆管切开取石术胆肠吻合术肝切除术二、急性胆囊炎【考点必读】 1、急性结石性胆囊炎的病因—— 结石