中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位申请日.DOC

中华人民共和国卫生监督文书 No Y—04 No Y—04 申 请 单 位 申 请 日 期 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 负 责 人 法定代表人 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应体检人数 固定资产 (万元) 使 用 面 积 竣工验收认可书编号 原卫生许可证号 申请许可范围： 卫生设施： 防蝇设施：纱门 ? 纱窗 ? 其他 防尘设施： ? 防鼠设施 ? 消毒设施：消毒柜 ? 保洁柜 ? 水池 ? 其他 贮存设施：冰柜 ? 货架 ? 其他 通风设施：空调 ? 风扇 ? 其他 废弃物存放： ? 更衣室： ? 其他： 承诺保证书 本单位（人）向百色市卫生局申请办理“卫生许可证”，卫生行政部门已一次性告知办理卫生行政许可依据的相关法律法规和卫生规范、卫生标准及须提交的全部申报材料内容，现做出如下承诺：遵守国家有关的法律、法规、规章及相关卫生规范、卫生标准等规定、严格按照卫生监督员审查后提出的“卫生监督意见书”要求，配置完善的卫生设备、设施和加强卫生管理；申请办理“卫生许可证”所提供的资料均准确、真实、合法、有效。