电子废物拆解利用处置单位（包括个体工商户）6.docVIP

PAGE PAGE 1 电子废物拆解利用处置单位（包括个体工商户） 申请书 申请单位：???????????????????????????????? （章） 类??? 别：1、拆解利用处置电子废物项目的建设单位（包括个体工商户）申请环境保护措施验收。 □ 2、《电子废物污染环境防治管理办法》施行前已从事拆解、利用、处置电子废物活动的单位（包括个体工商户）申请列入临时名录□ 联系人姓名?????????????? 联系电话：???????????? 申请者声明：我声明，本申请书及有关附带资料是完成的、真实的和正确的。 法人代表人姓名：????????????? 签? 字： 日? 期（加盖印章）： 以下受理机关填写 受理人???????????????????????????????????????? 受理日期?????????????????????????????????????? 受理意见? 受? 理?? □??? 退? 回? □ 填写说明 1、申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达受理单位。 2、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环境保护总局网站： HYPERLINK / 。 3、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完成一致。 ? ? ? ? （一）单位/个体工商户情况 申 请 ? ? ? ? 单 位 单位/个体工商户名称（中文） ???????????????????????????????????????????????? ?????（章） ? 住? 所：?? ?省（直辖市、自治区）??? ?市??? ?县（区）???? 填?????? 街???? 号 邮编： 注册资金（百万） ????????；? 固定资产投资（百万）???????? 资金组成： 单位法定代表人/个体工商户经营者： 身份证号?????????????? ?；? 电子邮箱????????????? 电话????????? ；传真?????????? ?；手机????????????? 管理人员 （人数） 高? 工 （人数） 工程师 （人数） 技术人员 （人数） 操作人员 （人数） ? ? ? ? ? 拆? 解利? 用处? 理设? 施地? 点 地址：???? ?省（直辖市、自治区）???? ???市????? ?县（区）?????? 填?????? 街???? 号 邮编： 联系人??????????? ??身份证号???????????????? ?电子邮箱???????????????????? 电? 话??????????? ??传?? 真 ??????????????????手??? 机???????????????????? 设施建设日期 ? 设施运行日期 ? ? （二）主要管理人员、技术人员和操作人员情况 ? 序号 姓名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 工作年限 工作岗位 … ? (三)地表水/地下水功能和监测本底 ? （四）周围500米范围内居民及周边土地使用情况 ? ? ? （五）厂房面积（m2） 总面积 贮存设施 拆解厂 利用厂 处置厂 车库 绿化面积 其它 ? （六）设施所在地的地质结构 ? ? （七）设施的地理位置（或交通位置）图 ? ? ? （八）贮存设施基本情况 序号 贮存设施 数量 规模 相关技术参数 … ? （九）电子废物拆解主要设备（可附页） 名? 称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注 … （十）电子废物利用工艺 1.利用工艺流程图 ? 2.主要设备（可附页） 名? 称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注 … ? （十一）电子废物处置工艺 1.处置工艺流程图 ? 2.主要设备（可附页） 名? 称 规格型号 设计能力 数量 其他技术参数 备注 … （十二）主要污染源、污染物管理情况 ? 固体废物/液态废物管理情况 ? 序号 来源 名称 是否是危险废物（危险废物类别） 产生数量（公斤/年） 利用处置单位 … ? 污染物管理情况 ? 污染要素 产生源 主要污染物名称 排放情况（估算值） 处理设施 执行的排放标准 去向 浓度 排放量 （公斤/年） 废气 废水 噪声 / / ? 附件4 有关条件的证明材料及其说明 （一）关于已依法办理工商登记手续，取得营业执照的证明材料。如：工商营业执照。??? （二）关于环境保护设施已经环