附件4：淄博市青少年科技创新大赛申报表格.docVIP

表1 淄博市青少年科技创新大赛 中 学 生 项 目 申 报 书 项目名称： 申 报 者： 申报单位： 申报者所在学校： 项目学科类别：请在确认的学科上划“√” □ MA（数学） □ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学） □ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（社会科学） 项目所属类别：请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目 申报者学历类别：请在确认的类别上划“√” □ 初中项目 高中项目 淄博市青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者情况。 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中生 □高中生 年级 学校或校外教育机构全名 电话 学校或校外教育机构地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中生 □高中生 年级 学校或校外教育机构全名 电话 学校或校外教育机构地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中生 □高中生 年级 学校或校外教育机构全名 电话 学校或校外教育机构地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 民族 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 资格确认 1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2．本项目是申报者于 年 月 日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（班主任）签名： 学生所在学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 B、项目情况 项目名称 该项目的选题是怎样确定的 设计(或研究)该项目的目的和基本思路 该项目的研究过程 该项目应用了哪些科学方法、科学原理 该项目的主要贡献(创新部分) 他人同类研究的情况调查 进一步完善该项目的设想 集体项目中申报者各自的工作分工 专利申请号 及授权日期 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准号___________ 批准日期 年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期 年 月 日 申报项目所提供的材料 □ 项目研究论文全文 附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘（只限计算机学科） 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 申 报 者 确认事宜 我（们）确认所有申报资料属实。我（们）同意无偿提供项目申报资料，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 项 目 摘 要 （限500字以内） C 推荐意见及评审情况 区县级 比赛 组织 机构 审查及 推荐 意见 该项目于 年 月 日在 区（县）青少年科技创新大赛上被评为优秀项目 等奖。同意上报参加 （年度）淄博市青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。 区县级评委会负责人签名： 区县科协负责人签名： 区县科协盖章