外国人体格检查记录-cuecc.DOCVIP

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  • 2018-11-16 发布于天津
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外国人体格检查记录-cuecc

PAGE PAGE 3 附录 2:《外国人体格检查记录》表 外国人体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 □男Male Sex □女Female 出 生 年 月 Birth Day Month Year 照片 photo 国籍 Nationality 出生地 Birth Place 血型 Blood Type 现在通讯地址 Present mailing address 过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答“否”或“是”) Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered“Yes”or“No”) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No □Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌病Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Y

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