外国人体格检查记录-cuecc.DOCVIP

PAGE PAGE 3 附录 2：《外国人体格检查记录》表 外国人体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 □男Male Sex □女Female 出 生 年 月 Birth Day Month Year 照片 photo 国籍 Nationality 出生地 Birth Place 血型 Blood Type 现在通讯地址 Present mailing address 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered“Yes”or“No”) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No □Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌病Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Y