胰腺中段切除术课件.pptVIP

胰腺中段切除术 喻大军 背景 胰腺颈体部肿瘤的传统术式 胰十二指肠切除术 胰体尾切除术或联合脾脏切除 胰腺剜除术 弊端 过多切除胰腺组织 内外分泌功能障碍 损伤主胰管 背景 胰十二指肠切除术一般切除30～50%的胰腺实质 胰体尾切除术需要切除60～90%富含胰岛细胞的胰腺实质 胰十二指肠切除患者其术后糖尿病发病率为10～15%，当伴有慢性胰腺炎则高达40% 胰体尾切除术伴有慢性胰腺患者术后糖尿病的发病率为25～90% 至于外分泌功能不足方面，胰十二指肠切除术较胰体尾切除术常见，为25-50% 概念 胰腺中段切除术(Central Pancreatectomy，CP) （Middle Pancreatectomy，MP），也叫中央或中间胰腺切除术，胰节段切除术，针对胰腺颈部或体部肿瘤性病变的一种手术方式。 1957年，MP由Guillemin 和Bessot首次提出。 1982年，Dagradi 和Serio为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者做了世界上第一例胰腺中段切除术，并于1984年报道。 随后Iacono 和Serio等学者将MP术的方法迅速向世界范围推广。 MP的适应征 直径在2~5cm之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的肿瘤； 肿瘤位于胰腺组织深部不适合行局部剜除术（如胰岛细胞瘤） 良性的或低度恶性的肿瘤（如内分泌瘤，粘液性囊性瘤，实性假乳头状瘤等）； 胰腺囊性病变不宜行局部剜除（如棘球蚴囊肿）； 胰腺颈部孤立的实性转移病灶（尤其是肾脏转移）和胰腺内分泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗； 慢性胰腺炎伴有局部的胰管狭窄或胰管结石。 Claudio Bassi等也有对超过5cm的肿瘤实施MP术的报道。 MP的禁忌征 病灶太大，不能保留至少5cm的远端胰腺导管； 胰腺远端体尾部有萎缩； 肿瘤为恶性肿瘤（尤其是导管癌）； 胰腺肿瘤累及其他器官（如胃，横结肠）； 弥漫性胰腺炎症或是非胰腺中段的局限性胰腺炎症以及胰腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应等情况时，则不能用MP。 MP术后胰漏原因分析 MP术后留有两个胰腺断面，断面上与主胰管相通的微小胰管开放，加之残余远端胰腺实质软，吻合困难 疾病的性质（如胰腺质地，病理，胰管大小及胰液流出途径） 患者自身原因（如年龄，性别，梗阻性黄疸程度，有无合并其他疾病） 手术因素（如手术时间，失血量，消化道重建方式，胰管的处理方式） 胰漏的定义 国际胰漏研究小组（ISGPF）对胰漏的定义：术后3天或3天后引流液淀粉酶含量超过同期血淀粉酶含量的3倍，引流量超过50ml。 分级 0级 未发现胰漏 A级 生化漏无临床症状 B级 引起临床后果或干预 C级 引起严重临床症状 注意区分吻合口漏和残端漏 消化道重建方式 胰腺两个断端关闭不行吻合术, Michael Wayne等认为更有助于减少术后并发症和住院时间 胰腺近切端关闭、远切端胰空肠Roux-en-Y吻合术(单吻合) 胰腺近、远切端一空肠Roux-en-Y吻合术（双吻合），即文献所述“Ω”吻合术 胰腺近切端关闭、远切端胰胃吻合术 个别文献报道采用胰腺端端吻合 胰肠吻合的方式 胰腺残端与空肠行“端端吻合” 端侧吻合（胰腺端，空肠侧） “导管对粘膜”吻合 “边对边”吻合。胰腺导管扩张时，纵向切开胰腺，将切开的胰腺导管与空肠吻合，这个方法也叫Puestow法或Partington Rochelle法； 双重胰肠吻合，将胰腺的两个断面分别与空肠行“端侧吻合”和“边边吻合”，或者都行“边边吻合”。此法也叫Beger法 胰胃吻合重建消化道 法国和美国学者常用胰胃吻合 胰酶尤其是脂肪酶激活受到抑制，从而影响到胰腺的外分泌功能。 捆绑式胰肠吻合 仅行胰腺断面与空肠粘膜吻合，在吻合口形成一个由外而内的压力，使吻合面更加紧密，减少胰漏的发生。而且即使发生胰漏，胰液也只是排致空肠肠腔中。 缺点，是当胰腺段端直径太大不能纳入空肠时无法完成吻合，而且其外荷包缝合仍可能导致胰液渗漏 捆绑式胰胃吻合 切开胃后壁，预先留置外荷包，然后切开胃前壁，将胰腺残端拉入胃腔，并在导管与胃粘膜处行内荷包缝合，从而形成内外两个荷包缝合。 应