《重症肺炎的诊治》课件.ppt

新甲型H1N1流感 广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数十年，是季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为“甲流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为“新甲型H1N1”，以区别没有变异的传统甲型H1N1病毒。 美国习惯称为猪流感（ swine influenza）也没有错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因片断。 新“甲流”的几点经验 大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感 只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺损伤 60岁以上老人可能有一定程度自然免疫 与季节性流感不同，新“甲流”所致肺炎与禽流感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，是死亡的主要原因。而季节性流感所致肺炎常以病程后期合并细菌感染为主 孕妇、肥胖者预后相对不良 （二）肺炎链球菌肺炎 主要见于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病细菌。肺炎链球菌肺炎部分表现凶险，可合并菌血症甚至脑膜炎 肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病原体 Angus, DC et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717–723, 2002 欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析 致病菌 门诊 住院 ICU 肺炎链球菌 19.3% 25.9% 21.7% 流感嗜血杆菌 3.3% 4.0% 5.1% 军团菌 1.9% 4.9% 7.9% 肺炎支原体 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 金葡菌 0.2% 1.4% 7.6% 卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G－肠杆菌 0.4% 2.7% 7.5% 病毒 11.7% 10.9% 5.1% 不明原因 49.8% 43.8% 41.5% Eur Respir J 2002,20:suple 36 我国610例成人CAP的致病原构成情况 全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1日~ 2004年11月30日 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原?！ Conventional methods (CM): 50%(54/109)(+); Percutaneous fine needle aspiration of the lung (PFNA): 44%(22/54) CM检测阳性病例的致病原获得证实; 65%(36/55) CM检测阴性病例找到了致病原; 在CM检测阴性的55例中, 32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌 Am J Med 1999;106:385 Cases with PFNA(+) Cases with PFNA(-) Total Cases with CM(+) 22 32 54 Cases with CM(-) 36 S.pneumoniae was found in 18 patients 19 55 肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速度 1st Penicillin Patient Treated 第一例青霉素 耐药报导 Year Cipro FDA Approved (Bayer) ? 4 yrs ? 红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导 ?-------- 15 yrs ---------? ?----------------------- 24 yrs --------------? First LVX-R isolate in US 肺炎链球菌耐药性不断升高 我国肺炎链球菌耐药特点 对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案 我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（70%±），因基因的原因耐药程度也严重（平均MIC可达126ug/ml），所以大环内酯在我国不适于肺炎链球菌肺炎治疗 对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等） 我国肺炎链球菌的红霉素耐药表型和基因型 赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332//AAC，2004；（10）： 4040-4041 耐药表型 基因型 N=148 （三）经验性CAP治疗的问题 只有半数以下CAP可能确定致病原，且病原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时，所以经验治疗是根本。所谓经验治疗并不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原流行病学资料与