中华人民共和国残疾人证申请表格（样表格）.docVIP

中华人民共和国残疾人证申请表（自治区、直辖市） 县（市、区） 申请人基本情况姓名 性别 民族 婚否 贴照片处 （2寸近照） 出生年月 籍贯 文化程度 身份证号 现 住 址 邮编 联系电话 1. 农业 2. 非农业 监 护 人 联系电话 1399999999999 工作信息 工作单位 无 职业工种 无 单位性质 无 是否福利企业 1. 是 2. 否 证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请 中华人民共和国残疾评定表 贵州省 省（自治区、直辖市） 毕节 市（地） 申请人姓名 张某 申请人身份证 5 2 2 4 2 6 x x x x x x x x x x x x 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1. 视力残疾 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍 2. 白内障 3. 青光眼 4. 沙眼 5. 角膜病 6. 视神经病变 7. 视网膜、色素膜病变 8. 屈光不正 9. 弱视 10. 外伤 11. 中毒 12. 其他 13. 原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼