冠心病诊治中的常见误区ppt课件_4.pptVIP

冠心病诊治中常见的问题 中日友好医院心内科 曾玉杰 胸痛≠冠心病 胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病 胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病 典型心绞痛的定义 部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定 范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内） Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455 　有助于鉴别胸痛原因的几个问题 年龄性别症状与CAD可能性 根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断 ST-T异常≠冠心病 ST段轻度压低，T波异常： 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物 Framingham 心脏研究 女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症， 无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作 CAG：正常 ST-T异常≠冠心病 男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症 CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚 ST-T异常≠冠心病 LVH ST-T异常的特点 相关导联QRS波群振幅增大 多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置 在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大 不同时间ECG ST-T变异大 ST-T异常≠冠心病 仅根据心电图误诊心肌梗死 男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史， 无冠心病家族史 体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗 监测心电图无动态演变 早期复极综合征 仅根据心电图诊断心肌梗死 心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断 运动心电图－不同人群价值不同 运动心电图 敏感性为67%；特异性为72% 适用于判定中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高 特殊人群 女性 敏感性与特异性低于男性 假阳性率高 大于60岁者与男性相似 无症状者适用于 DM患者 多个危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者 不建议常规筛选 1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图－不是所有患者都适合 运动心电图的诊断价值 低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大 高危人群：即使假阴性，也不应放弃 运动心电图有定位诊断价值吗？ 病例： 男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之” ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查　 运动心电图有定位诊断价值吗？ 运动后 运动前 左冠正常 右冠严重狭窄 运动心电图有定位诊断价值吗？ 冠脉造影大致正常≠病变稳定 Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495 脂核 B，C. 钙化病变 D. 血管分叉 不稳定斑块 ≠ 严重狭窄 心梗或死亡在初发冠心病中的比率 Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998 早搏 ≠ 冠心病 1-h Holter1室性早搏 无冠心病男性：33% 冠心病男性：58% 无冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-h Holter1室性早搏 14～16岁健康男孩：41％ 健康年轻人：50-60% 健康老年人：84% Framingham 心脏研究 心房颤动 ≠ 冠心病 冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％ CASS研究（coronary artery surgical study） 18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6% Framingham心脏研究 男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍 冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关 心绞痛≠冠心病 引起心绞痛的其他原因 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性） 重度贫血 CK升高≠心肌梗死