2016直肠癌新辅助治疗后腹腔镜手术体会ppt课件.ppt

非典型病原体感染对临床带来的挑战目前中国医药市场形势简析医药咨询公司难点热点问题讨论1例多发伤患者护理的思考脑卒中后吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗内科学第十八章第一节急性胰腺炎 恩施州中心医院胃肠外科 吴泉峰 外科手术一直以来都是治疗直肠癌的主要手段，但单纯的手术疗法效果不尽人意。近年来随着TME、新辅助治疗等技术的引入，世界范围内在直肠癌的治疗上取得了显著进展，特别是在提高直肠癌根治性切除率和保肛率及降低肿瘤局部复发率等方面均取得了明显进步。 结合近年腹腔镜技术的发展，我们开始探索腹腔镜在新辅助放化疗后直肠癌切除方面的运用，现将我院在该方面做的一些工作谈谈体会，与大家共同学习。 新辅助治疗 新辅助治疗：也称术前辅助治疗。是指在恶性肿瘤实施手术前应用的全身化疗和局部放疗。近年来，随着前瞻性随机对照研究方法的介入，新辅助治疗显示出良好的应用前景，越来越受到重视，已成为多种恶性肿瘤多学科综合治疗中的重要组成部分。 新辅助化疗：单药、联合、靶向 新辅助放疗：腔外、腔内 新辅助放化疗 新辅助放化疗的适应症 NCCN 指南中指出：T3,N0 或任何T，N1~2 的病人，应当采用新辅助治疗。 与之相对，高位或体积较小，肿瘤浸润深度在T1 ～ 2期范围内，或伴有远处转移的直肠癌，则无法从新辅助放化疗中明显受益。 新辅助治疗的注意事项 （1） 新辅助治疗要注意个体化，充分考虑患者的体质、病期、依从性和就医条件。 （2） 要加强治疗后随访，及时处理并发症，提高治愈率和生活质量。 新辅助治疗的注意事项 （3）单纯新辅助放疗或化疗其作用都弱于同步放化疗，因为部分直肠癌患者在病灶切除时已有远处微转移灶，并最终导致死亡，因此在对原发癌灶放疗的同时，需联合行化疗。同时化疗能增加放疗的敏感性，增强进展期直肠癌的局部控制。但联合放化疗不良反应可能更大些，应加强对症支持治疗。 新辅助治疗的优势 术前肿瘤血运未破坏，有氧细胞较多，对放射线较敏感。 直肠癌多属腺癌，具有一定的放射敏感性，其中肿瘤细胞增殖指数较高者对放疗较敏感。 术前放化疗可使肿瘤降期，使部分原本不能进行保肛手术的直肠癌患者也能采用保肛术式，保肛率明显提高; 甚至有些局部浸润较广泛、认为不可切除的肿瘤仍可再行根治术，切除率增加。 新辅助治疗的优势 放疗后骶筋膜纤维化增厚，对骶前血管保护作用加强，减少术中骶前静脉损伤出血风险，尤其对局部进展期病变手术安全性相对提高。 术前小肠未降至盆底，因放疗而受到照射范围明显缩小，放射性小肠损伤的发生率也明显减少。 术前杀灭癌细胞可减少术中播散和术后转移的风险。 新辅助治疗的优势 与术后放化疗相比，术前放化疗的患者耐受性和依从性均较高，不良反应患者多能承受，或经对症处理后患者基本能完成治疗剂量。 通过新辅助治疗前后肿瘤分期的变化、切除的肿瘤标本的病理学改变，可以分析化疗和放疗对肿瘤的敏感性，从而有利于术后选择合适的治疗方案和评价预后。 新辅助治疗后手术时机的选择 术前辅助放疗引起组织细胞DNA 损伤，短期内造成直肠及周围组织的急性炎症反应，包括炎症细胞浸润、肠壁充血、黏膜上皮坏死脱落、隐窝消失、纤维组织增生等，因此放疗结束后需休息4 ～ 6 周，目的是等待放疗对局部组织的反应消退，同时充分发挥放射线对肿瘤杀伤的放疗后效应，最大限度达到肿瘤缩小和降期的目的。 新辅助治疗后手术时机的选择 过早地进行手术，会增加手术难度和手术并发症，同时也达不到提高保肛手术成功率的目标。在决定手术前应行直肠指检及复查MRI，评估直肠壁及周围水肿、淋巴结转移情况，如消退不明显则应后延手术时间。 新辅助治疗后手术时机的选择 通过对文献资料的复习，结合我们对此类患者的观察，放疗后6-8周左右手术，肿瘤消退比较明显，周围组织放疗反应基本消退，手术操作难度明显降低，是最佳的手术时机。 新辅助治疗后腹腔镜下解剖特点 术中发现盆腔腹膜纤维化增厚， 分离盆腔发现毛细血管出血减少，考虑与血管内皮变性、毛细血管壁纤维化闭塞、血栓形成有关。 新辅助治疗后腹腔镜下解剖特点 大部分病例盆腔组织仍存在轻度水肿，筋膜间隙欠清晰，用超声刀分离易出现雾化，难以找到准确的操作层面，直肠系膜周围解剖困难。 视频 难点 新辅助治疗后腹腔镜手术与一期手术有一定的区别，有其特殊性，这也成为手术的难点。粘连、水肿、解剖层次的变化都影响手术的进程。熟练的解剖、精细的操作、以及对手术时机的把握能够在很大程度上降低这些手术的难度和风险。 并发症 吻合口瘘： 吻合口瘘是低位直肠前切除术后常见的严重并发症。而术前辅助放疗可能会增加吻合口瘘的发病风险。 吻合口瘘发生可能的原因： （1）放化疗后发生血管内皮变性、小血栓形成，影响吻合口处的血液循环； （2）放疗后慢性炎症反应可造成肠壁纤维