ami心源性休克的治疗ppt课件.pptx

AMI-心源性休克的治疗心内科教学查房韩丽AMI-心源性休克的治疗基本治疗原则包括：一般处理抗栓治疗补充血容量，使用血管活性药物纠正酸碱失衡和电解质紊乱尽快施行血运重建术，改善血液动力学状态采用机械装置辅助循环，如主动脉内球囊反搏术（IABP）等对症治疗和支持疗法治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染等 心源性休克的特征：① 严重的基础心脏病表现；② 体循环衰竭表现。持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绀等；亦可同时合并急性肺水肿的表现；③ 血流动力学指标变化。动脉压（ABP）＜80mmHg；中心静脉压（CVP）正常或偏高；心输出量 (CO) 极度低下； ④ 其他。常见呼吸深快；心率＞100 次/分（并发Ⅱ度或完全房室传导阻滞者例外）；尿量≤ 30ml/h 。　右室心肌梗死合并心源性休克处理原则处理原则不同于严重左心室功能障碍引起心原性休克 主要治疗原则： 早期诊断 尽早再灌注治疗 维持右心室前负荷（补液）、降低右室后负荷， 避免使用利尿剂和血管扩张剂 （ACEI/ARB和硝酸脂类） 维持右室同步化，纠正心律失常 血流动力学监测，根据PCWP调节补液量和速度如补液1000-2000ml血压仍不回升，可适当静脉应用正性肌力药物 AMI-心源性休克的治疗（一）一般治疗⒈绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测⒉止痛：吗啡3-5mg静脉注射或杜冷丁50～100mg，肌注必要时2～4 h后再重复，心动过缓和呼吸抑制者禁用⒊吸氧：一般应用鼻管、面罩吸氧，如氧分压＜50mmHg,需要气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持氧分压在70-120mmHg，氧浓度一般40%，不宜长时间﹥60%（一）一般治疗⒋纠正酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：组织灌注不良引起，PH＜7.2 可抑制心肌收缩，应用5%碳酸氢钠纠正 呼吸性酸中毒：与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼吸机通气量⒌纠正心律失常：心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，加重休克，应积极用药物、电复律或临时起搏纠正　AMI-心源性休克的治疗（二） 抗栓治疗① 抗血小板药物 阿司匹林300mg负荷，100-300mg/日 氯比格雷 300mg-600mg负荷，75mg/日 替卡格雷 普拉格雷 血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂② 抗凝药物 低分子肝素 直接凝血酶抑制剂 Ⅹa因子抑制剂　AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法 （1）原因： 休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP?18mmHg为适宜） AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法：（2）液体选择：胶体和晶体液并用1. 首选5% 低分子右旋糖酐250～500ml静滴/日2. 无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液3.再之后可选用5%～10% GS液。AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法：（3） 具体方法： 1. 开始20 min 输入100ml， 2. 观察CVP升高 ? 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的总量达500～750ml。 AMI-心源性休克的治疗（4）效果判断不足指标：① 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢湿冷、脉细而速② 血压 ? 80mmHg、脉压 ? 20mmHg、休克指数（脉率/血压）? 1.0③ 尿量 ? 30ml/h、比重 ? 1.020④ CVP ? 8cmH2O（三）扩容治疗补足指标： ? 症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、 四肢暖、脉有力而不快， ? 血压 ?90mmHg、脉压?30mmHg、休克指数?0.8， ? 尿量? 30ml/h、比重?1.020， ? CVP 8～12cmH2O， ? PCWP ?18～20mmHg。 24小时内液体总量应控制在1500～2000mlAMI-心原性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注包括： ⒈拟交感神经药 多巴胺 间羟胺 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺AMI-心源性休克的治疗　（四）正性肌力药物的应用⑴ 多巴胺（Dopamine）： 目前应用最广泛的升压药，具有α和β肾上腺素能受体兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体从小剂量开始，逐渐增加剂量，保持SBP 90-100mmHg常规剂量是2-10?g/kg/min（0.25-1mg/min）静滴血压迅速下降时可以静脉推注，5mg-10mg严重休克时常规剂量可能无效，可超大剂量使用。15-30μg/kg/min。可与多巴酚丁胺合用AMI-心源性休克的治疗（四）正性肌力药物的