排放污染物许可证申请表8796542298.docVIP

申报登记号 □□□□□□□□□□□□ 单位代码 □□□□□□□□□□ 排放污染物许可证申请表 申请单位（盖 章）_ _______ 法定代表人(盖章) ___ ____ _______________ 地 址 _____ ___________ 邮 政 编 码 _____ _______ 申 请 日 期 _____ _____________ 江 苏 省 环 境 保 护 厅 制 填 表 须 知 1、本表是根据《江苏省排放污染物总量控制暂行规定》（省政府38号令）编制的，适用于全省实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设项目。 2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经负责发证的省辖市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。 对需要实施排放污染物总量控制的建设项目，建设单位填写此表后，先报所在地环保部门和负责发证的省辖市环保部门审查，然后须与环境影响报告书（表）一并报负责审批该项目的环保部门审批。 3、必须用钢笔填写，要求书写工整、清晰，不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。 4、当有较多（一个以上）排污口，排气筒或无组织排放车间（或工段）时，总量指标申请表和审核表可加页续填。 5、本表填写一式三份。申请单位、所在地环保部门、负责发证的环保部门和负责审批该建设项目的环保部门各一份。 一、排放水污染物总量指标申请表 排污口编号 废水排放去向 废水名称 排放天数（天/年） 排水总量(万米3/年) 污 染 物 名 称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 平均排放浓度(毫克/升) 最高排放浓度(毫克/升) 最大排放量(千克/日) 排放总量（ 二、排放大气污染物总量指标申请表 排气筒编号 排气筒高度（米） 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 燃料种类及消耗量（吨/年）* 排气总量（万标米3/年） 污 染 物 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 平均排放浓度（毫克/米3） 最高排放浓度（毫克/米3） 最大排放速率（千克/小时） 排放总量（吨/年） 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 二、排放大气污染物总量指标申请表（续表） 排气筒编号 排气筒高度（米） 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 燃料种类及消耗量（吨/年）* 排放总量（万标米3/年） 污 染 物 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 平均排放浓度（毫克/米3） 最高排放浓度（毫克/米3） 最大排放速率（千克/小时） 排放总量（吨/年） 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 三、无组织排放大气污染物总量指标申请表 无组织排放车间（或工段）名称 废气名称 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 产品名称及产量（吨/年） 燃料种类及消耗量（吨/年） 污染物 名 称 工 业 粉 尘 二 氧 化 硫 最大排放速率（千克/时） 排放总量（吨/年） 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 四、贮存（排放*）固体废物总量指标申请表 固体废物名称 类别编号 固体废物形态 产生量（吨/年） 主要有害成分及含量 贮存（排放）量(吨/年) 处理方法和地点 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 注：*本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。 对于建设项目，固体废物不得申请排放。 汞 镉 砷 铅 悬浮物 挥发酚 氨氮 总磷 注：*对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。 注：*对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。