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人民调解卷宗空白表
卷 宗
人民调解委员会
卷宗类别：
卷 名：
年 度： 卷 号：
调 解 员： 调解日期：
立 卷 人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 内 目 录
?
序号
文书名称
页号
备注
1
调解申请书
或民间纠纷受理调解登记表
2
调查记录
3
人民调解证据材料
4
调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封 底
调 解 申 请 书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷事实及申请事项：
特申请 人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）： 登记日期： 年 月 日
民间
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