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绿色食品基地申请书 申请单位 申请日期 年 月 日（盖章） 填 表 说 明 1、申报表一律用原件、不得用复印件。 2、基地名称：填报“× ×（产品名称）生产基地”； 类别：填初级产品或加工或综合，级别填AA或A级。 3、生产管理主要形式：在表内所列形式前填“○”，若是分地块或分户生产，在其所要具体填报地块数或生产户数；若是其它形式要具体说明其形式。 4、填写材料须字迹整洁，术语规范，印章清晰。 5、填表人须签名，并对所填报内容负责。 申 请 附 报 材 料 1、基地管理机构及生产服务体系的管理办法和规章制度。 2、生产规程：不同类别基地分别报下列相应的材料： 种植基地的农产品种植计划（包括轮作倒茬计划）、生产操作规程、农事操作历； 养殖基地的养殖计划、养殖规程（包括疫病防治、饲料检验措施）； 加工基地的加工工艺流程（包括添加济的使用）； 综合基地提供相应的生产规程和工艺流程务、绿色有机物循环利用情况。 3、基地地块分布图（要与其它地块区分开，并按比例绘出）。 4、提高和保持良好生态环境的措施。 建设一年后报关送材料 1、基地验收申请书。 2、一年实施情况报告，包括管理机构、生产资料供应、技术服务和监督、产品收购贮运和销售情况。 3、按《绿色食品初级产品生产基地管理细则》要求，各项记载表格的复印件。 4、省绿办评估意见。 申请单位全称 英文名称 详细地址 邮编 法人代表 电话 申请基地称称 类别 基地面积 级别 生产管理 主要形式 1、集中生产管理 2、分队组生产，统一管理 3、分户生产，统一管理 4、其它 主 要 生 产 设 施 条 件 耕作机具 名称 及数量 灌排设施 名称 和数量 保护地 设施名称 和数量 基它 申 报 基 地 预计产值 *绿色食品加工产品填报原料的种植面积 填表人： 预计产量 面积* 现 有 绿 色 食 品 产值 产量 面积* 证书编号 产品名称 种 植 业 生 产 情 况 种、苗来源 近三年生产基地的种植制度、肥料使用、防治病虫等栽培管理与一般生产地的区别： 肥 料 种类 名称 来源 施用方法、时间、用量 有 机 肥 化 肥 其 它 肥 农 药 主要病虫害 用药名称 使用方法、时间、浓度或用量 其它生资使用情况： 填表人： 畜 禽 业 生 产 情 况 畜禽种及其来源： 养殖方法简述，与一般生产的区别： 饲 料 名 称 来 源 施用方法、时间、用量 添 加 剂 及 助 长 剂 名 称 用 量 使用时间和方法 防 治 疫 病 用 药 名 称 用 量 用药方法和时间 肥料处理情况简述： 填表人： 水 产 业 生 产 情 况 水产种类及种苗来源： 养殖方法简述，与一般生产的区别： 饵 料 名 称 配 方 来 源 投饵方法 施 肥 名 称 数 量 来 源 施用方法 疫病防治 防治对象 对药名称 用 量 使用方法及时间 填表人： 加 工 生 产 情 况 产品名称 执行标准 设计年产量 实际年产量 原 料 名 称 比 例 年用量 来 源 添加剂 名 称 作 用 用 量 来 源 工艺流程： 填表人： 管 理 机 构 情 况 基地管理机构名称 负责人姓名 联系电话 保障体系 人员姓名 负责人 工作职责 技术推广监督 生产资料供应 产品贮运销售 人员培训现状及计划： 填表人： 委托 管理 机构 意见 年 月 日 中国 绿色 食品 发展 中心 审批 结论 基地名称： 年 月 日 基地 建设 期限 基地 有效 期限 年度 审核 记录 备 注