吉林院士工作站自查报告-吉林科技厅.DOC

附件 吉林省院士工作站自查报告 院士工作站名称： 进站院士姓名： 依托单位： 单位法人： 联系电话： 填报时间： 填 写 要 求 1．按照要求认真、完整填写，必须实事求是。 2．申请表不够填写或者需要详细说明的内容可另行附页，纸张规格A4，竖向左侧装订，纸质一式两份，电子版一份。 3．依托单位与院士签订的院士工作站“合作协议”作为附件与自查报告装订成册（协议中要明确与院士的合作周期）。 4．自查报告中提供证明材料原件的复印件，均要在附件处编写证明材料的目录及页码，在合作协议之后按先后顺序排版。一、依托单位基本情况 单位名称 通信地址 邮编 单位性质 □ 1、企业（含转制科研院所） □2、科研院所 □3、高等学校 □ 4、医疗机构 □5、其他（ ） 企业类型 □ 1、省高新技术企业 □2、省创新型企业 □ 3、国家创新型企业 □ 4、国家创新型企业试点 □5、其他（ ） 2016年销售收入 （万元） 2016年研发投入/销售收入 （%） 2016年研发投入 （万元） 二、工作站基本情况 1、制度建设情况 制定工作站管理办法或规定 □是 □否 制定年度工作计划和进行工作总结 □是 □否 其他相关配套制度建设 □是 □否 2、配套条件 科研场所建设 办公场所（平方米） 实验场所或产品研发及产业化场所（平方米） 科研设备资产（万元） 工作站获得财政经费补助/奖励（万元） 国家级（万元） 省级（万元） 市级（万元） 县级（万元） 三、进站院士情况 院士姓名 建站以来进站次数 出生年月 联系地址 联系电话 院士秘书姓名 联系电话 主要科研方向 院士任职单位 职务 院士管理机构 □ 中国科学院 □ 中国工程院 E-mail 合作协议 起止时间 年 月 日 至 年 月 日 院士简介 （300字） （若不够填写可再续） 四、合作承担的研发项目情况 研发项目（项目级别、项目名称、起止时间、经费投入、研究重点、人才培养、团队建设和产生的经济效益及相应学科建设发展等情况） （若不够填写可续页，企业不写相应学科建设发展情况） 五、合作开展关键技术、新产品、新成果及应用、推广和转化工作情况 （若不够填写可续页） 六、合作开展技术标准制定、专利、论文、专著和获奖情况 （若不够填写可续页） 七、合作开展咨询和举办会议、培训、讲座情况 （若不够填写可续页） 八、媒体宣传报道院士工作站及相关工作情况 （若不够填写可续页） 九、存在问题或建议 （若不够填写可续页） 十、依托单位意见 负责人签字 公章 年 月 日 十一、主管部门意见 公章 年 月 日 备注：主管部门为院士工作站所在各市、州科技局，省直单位只填写依托单位意见。 附件（均为合作协议签订期间内原件的复印件） 目 录 一、院士与依托单位的合作协议……………………………X 二、院士工作站批准建立文件………………………………X 三、依托单位组织机构代码证………………………………X 四、院士工作站内部管理办法、工作计划和总结…………X 五、获得财政补助、奖励文件及财务证明…………………X 六、合作承担的研发项目证明………………………………X 七、合作开展关键技术、新产品、新成果及应用、推广和转化证明…X 八、合作开展技术标准制定、专利、论文、专著和获奖证明…X 九、合作开展咨询和举办会议、培训、讲座证明…………X 十、媒体宣传报道院士工作站及相关工作情况证明………X - 12 - - 1 - - 3 -