北京市医疗美容项目分级管理审核表.doc

北京市医疗美容项目分级管理 审 核 表 医疗机构名称（章）： 填报日期： 年 月 日 北京市卫生局制  说 明 1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。。 2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。 3、表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。 4、表2、表3可复制。 5、提交的资料使用A4纸。 表1：　　 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构地址 电 话 传真 邮政编码 医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式