章肾功能不全病理生理机制及临床意义课件.ppt

四、功能代谢变化 (一) 泌尿功能障碍 尿量 尿比重和渗透压 尿液成分 慢性肾衰 多数肾单位被破坏 髓袢功能受损 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流↑ 原尿溶质↑ 渗透性利尿 原尿流速↑ 重吸收↓ 多尿 1. 尿量 2. 尿比重和渗透压 早期 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 低比重尿 尿浓缩、稀释功能均丧失 等渗尿 晚期 3. 尿液成分 蛋白尿 血尿 脓尿 (二) 氮质血症 (三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 1. 水代谢障碍 脱水（水的摄入限制过严） 水潴留（水摄入限制不严） 2. 钠代谢障碍 “失盐性肾”，尿钠含量高。机制: 健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓； 尿中溶质↑，渗透性利尿； 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收。 3. 钾代谢障碍 低钾血症 ①摄食不足 ②呕吐、腹泻 ③长期应用利尿剂 高钾血症 ①尿量减少 ②酸中毒 ③组织分解代谢增强 三、肾细胞损伤及其机制 （一）受损细胞类型及特征 1、肾小管细胞： 1）坏死性损伤 （1）小管破裂性损伤(tubulorrhexic lesion)： 各段肾小管上皮细胞坏死、脱落、基膜断裂 见于：缺血、中毒。 （2）肾毒性损伤(nehyrotoxic lesion)： 肾中毒→肾近球小管上皮细胞大片坏死 （基膜完整）。 2）凋亡性损伤 细胞凋亡明显，常发生在远曲小管。 小管上皮细胞损伤程度还受肾内因素影响。 （1）肾氧供特点：丰富，耐受性差。 mTAL耗氧量大，在缺氧环境。 （2）内源性因子与mTAL损伤： ①腺苷直接抑制mTAL主动重吸收； ②缺氧→AngⅡ、CA、加压素→肾小球产 生PGE2↑→抑制细胞自身主动转运。 ③NO和超氧阴离子↑↑→形成毒性更强的 过氧亚硝酸→损伤细胞。 舒血管因子↓ ④内皮细胞释放 缩血管因子↑。 （3）缺氧、中毒有协同作用。 肾缺血、中毒对肾小管细胞损伤多表 现为功能紊乱。 如，十分严重，细胞坏死或形态学改变。 2、内皮细胞： 1）内皮肿胀→血管腔狭窄→血流↓→肾 血流↓。 2）内皮细胞受损→血小板聚集与微血栓 形成→肾血流减少、GFR↓。 3）内皮细胞窗变小→Kf↓→GFR↓。 4）舒血管因子↓缩血管因子↑→肾血管持 续收缩→GFR↓。 3、系膜细胞： 缺血、中毒性肾损伤时释放： 1）内源性活性因子（ADH、AngII）； 2)外源性庆大霉素、腺苷、硝酸铀等； 促进系膜细胞收缩→肾小球滤过面积↓、 Kf↓→GFR↓ （二）细胞损伤机制： 能量 代谢 障碍 各类细胞损伤、死亡 膜转运系统破坏 的主要机制。 1、ATP↓、钠钾ATP酶活性↓→细胞内 钠水潴留、Ca2+超载及细胞水肿→细胞 代谢功能障碍甚或死亡。 2、自由基产生↑清除↓→脂质过氧化、共价 键结合性损伤→细胞损伤。 3、GSH↓→细胞抗氧化能力↓→细胞膜稳定 性↓→细胞受损。 （1）GSH过氧化物酶的底物将H2O2还原成H2O →清除自由基。 （2）与膜蛋白反应维持膜蛋白中巯基/二硫 化物正常比例→确保细胞膜、线粒体膜 功能。 （3）细胞保护剂→防止磷脂酶活化。 4、磷脂酶活性↑ (1)大量释放脂肪酸; (2)细胞骨架结构解体→膜被降解; (3)脂肪酸还可分解产生PG，LTs等→ 血管张力 影响 血小板聚集 →循环障碍。 肾小管上皮细胞的功能 5、细胞骨架结构改变 6、细胞凋亡的激活 二、发病机制 肾缺血或肾毒物 肾血流动力学改变 肾小管损伤 系膜细胞收缩 肾小球超滤系数↓ 肾血流↓ 肾小管阻塞 肾小管液 返漏入间质 肾小球滤过率↓ 肾小球有效滤过压↓ 少尿 二、功能代谢变化 分为三期，少尿期、多尿期、恢复期。 (一)少尿期： 1、少尿 （1）尿量变化：少尿； 无尿。 （2）尿的变化：比重↓，钠含量↑，尿中出 现蛋白、管型，血尿。 （3）时间：8～16天，少数 3～4周。 两