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- 2018-08-11 发布于天津
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动物伦理审查书-安徽医科大学
附：
安徽医科大学实验动物伦理审查申请书
(一) 项目申请人及项目信息 申请号：
1
项目申请人：
职称：
2
共同申请人1：
职称：
3
共同申请人2：
职称：
4
研究单位：
5
项目联系人：
职称：
6
联系地址：
邮编：
7
联系人电话：
8
联系人电子邮箱：
9
项目名称：
10
经费来源：
11
伦理审查日期：
12
项目拟研究日期：
(二) 研究人员：
12?研究者
职称
电子邮箱
单位名称
实验动物从业证书编号
实验动物使用许可证号
签 名
（实验动物使用许可证号请向安徽医科大学实验动物中心咨询）
(三) 动物信息：
13?动物种类
品系
年龄
体重
性别
使用数量/年
动物来源(参照“14”进行填写)
14来源单位
A、安徽省实验动物中心（安徽医科大学实验动物中心） B、中国科学院上海实验动物中心(SLACCAS)
C、上海斯莱克动物中心 D、南京模式动物所
E、 Jackson Laboratory F、中科大实验动物中心
G、 其他实验室赠与 H、 其他单位
15 “其他单位”请写明
16 其他实验室赠与实验动物请填写
赠与机构
附件请提供种质资源转让协议
(四) 动物饲养：
17动物种类
饲养场所(参照18进行选择填写)
饲养时间
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