慢性乙型肝炎抗病毒治疗的热点问题3.ppt

HBV感染的自然病程特点 开始治疗的指征是什么？ 肝脏疾病的证据 – 血清HBV DNA升高的同时伴有 ALT异常 如出现下列情况，应降低ALT阈值 年龄较大 HBV DNA很高 活动性炎症、中重度肝纤维化或肝硬化 临界患者 – 监测；如果此状态持续，考虑肝组织学检查 其他 – 监测；如以后出现指征或更多有效的治疗药物出现则治疗 治疗时机-权衡利弊的结果 不治疗的情况下不良结局发生的可能性 患者现在有活动性肝脏疾病/中重度肝纤维化吗？ 患者在最近10-20年会进展为肝硬化/HCC吗？ 治疗长期获益的可能性 确定的疗程后持续病毒抑制或长期治疗过程中获得持续抑制病毒的可能性 干扰素（IFN） PEG干扰素替代普通干扰素? 基本策略：“有限有效”　评估方法与核苷（酸）类似物不一样 HBeAg/HBsAg血清学转换应答率较高 治疗前预测因素 HBV基因型 拉米夫定（LVD） 最早应用于治疗CHB的核苷类似物 至今仍为CHB抗病毒治疗的一线药物 经验丰富 适应症广泛：失代偿性肝硬化, 妊娠期等 医保覆盖率高 耐药问题：长期使用耐药率高，美国指南不做为最佳的治疗选择 拉米夫定长期治疗延缓疾病进展: 非肝硬化患者 阿德福韦（ADV） 核苷酸类似物 基因耐药突变位点与其它药物不一致 耐药发生率较低 LVD耐药者首选治疗药物，可作其它核苷类似物耐药时的选择 作用缓慢→中等程度抗病毒活性，原发无应答，药物治疗剂量，治疗路线图，适应症受到一定限制 48%的患者治疗5年实现HBeAg血清转换 恩替卡韦（ETV） 快速强大的抗HBV作用 临床设计欠佳 4年临床研究结果→持续临床获益 初治患者的低耐药率 LDV耐药降低其敏感性，增加耐药发生率 基因耐药率和病毒学突破 基因耐药率和病毒学突破 替比夫定（LDT） 强效快速的抑制病毒作用（与ETV相似） 临床试验中显示出较高HBeAg转换率 与拉米夫定比，耐药率较低，YIDD变异者交叉 与ETV比耐药率较高 治疗路线图的主要依据 替比夫定组24周时PCR检测不到的患者2年时临床疗效显著 如何提高核苷类抗HBV应答率？ 严格掌握抗病毒治疗时机 - ALT≥2×ULN - 排除其它原因所致的ALT增高 充分了解不同药物的特点 确保病人理解并具有良好依从关系 做好随访，及时解决耐药等问题 强调专科医师指导下用药 疗程问题 HBeAg阳性CHB IFN: 6 个月，PEG: 1年 LAM/ADV/ETV：≥ 2年（1年后评估，巩固≥1.5年） HBeAg 阴性CHB IFN/PEG：≥ 1 年 LAM/ADV/ETV ： ≥ 2.5 年（1年评估，巩固≥1.5年） 代偿性肝硬化：无固定疗程，需长期应用 失代偿性肝硬化： 疗程不确定 联合治疗 潜在优势： 增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的发生； 潜在不利： 增加费用 增加药物毒性 药物相互作用 研究发现 没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。 使用耐药发生率低的抗病毒药物进行联合治疗比单用该药物的耐药发生率低的数据目前还没有。 通过联合使用IFN可降低拉米夫定耐药 改善应答的可能策略—联合治疗? 抗病毒耐药的定义 治疗应答的预测和管理：Roadmap？ 拉米夫定治疗早期病毒学应答预测5年效果 核苷类似物治疗路线图 特殊HBV感染人群的抗病毒治疗 美国指南：对急性HBV感染抗病毒治疗的建议 抗病毒适应症： 重型肝炎（脑病Ⅱ度以上，PT延长，包含急性肝衰竭） 迁延或重度急性乙型肝炎（INR增加和高度黄疸持续超过4周） 药物和疗程： LAM, LdT, ETV，干扰素不适合应用 治疗直至HBsAg消失，若进行肝移植则疗程不定 化疗或免疫抑制剂治疗HBV 再活动导致病情恶化或肝衰竭 免疫抑制剂或细胞毒性治疗人群建议 在化疗或免疫抑制治疗开始前，对于HBV感染高危患者需要进行HBsAg检测。 对于HBV携带者在肿瘤化疗或固定疗程的免疫抑制治疗开始前推荐预防性的抗病毒治疗。 患者基线HBV DNA<2,000 IU/ml水平需要在化疗或免疫抑制治疗结束后继续治疗6个月。(III) 患者基线HBV DNA水平高(>2,000 IU/ml)需要继续治疗至和免疫正常人群一样的终点。(III) 如果患者治疗时间较短(?12月), 可用拉米夫定或替比夫定治疗。(I-拉米夫定，III-替比夫定) 如果患者需要更长的治疗时间，可用阿德福韦或恩替卡韦。由于恩替卡韦比阿德福韦作用更快，也许更适合这一人群。(II-3) 考虑到IFN-?有骨髓抑制作用，所以应避免使用。(II-3) 特殊人群的抗病毒治疗 儿童乙肝： 　　1、一般应答率：与成人相似 2、长期用药：安全性，耐药风险评估