预防接种工表格样式.docVIP

PAGE PAGE 47 附件六 预防接种工作表格样式 预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。 1 记录表 1.1 接种记录 1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考） （正面） 省（自治区、直辖市） 县（市、区）儿童预防接种证 编号： 建证日期： 年 月 日 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 属象： 家长姓名：父： 工作单位： 电话： 母： 工作单位： 电话： 家庭住址： 乡（镇、街道） 村（居委） 路（巷） 号 楼 室 建证单位： 建证人： 传染病患病情况：（1）病名 发病时间 （2）病名 发病时间 禁忌证： 疫 苗 接种日期 疫苗批号 接种者 签 名 疫苗