慢性肺曲霉病地诊治新进展.docVIP

安邦.清肺小课堂 慢性肺曲霉病的诊治新进展 慢性肺曲霉病（CPA）对非全身性或轻度全身免疫抑制或因疾病造成肺部分结构丧失的患者造成了极大的困扰。据报道，肺曲霉病的临床和影像学表现多种多样。需与单纯的曲霉肿和过敏性支气管肺曲霉病和重度免疫抑制患者的侵袭性肺曲霉病相鉴别。CPA 常常需要长期的抗真菌治疗，必要时还需手术切除。 栓塞支气管动脉能够预防危及生命的大咯血。但是，目前尚缺乏治疗 CPA 的有效疗法。为此，来自法国巴黎大学的 Cendrine Godet 教授等撰写了一篇综述，并发表在近期出版的 Respiration 杂志上。该综述将会为读者提供该疾病的诊断和治疗方面的最新进展。 引言 支气管肺曲霉病是由吸入曲霉菌孢子所致，以烟曲霉最为常见。尽管其他的真菌感染也可引起类似的临床和影像学改变。其临床特征很大程度上是由肺的完整性和机体在吸入真菌孢子后产生的获得性免疫反应所决定的。 依据患者不同的免疫状态，这一疾病可被分为不同的临床表型：过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）是因曲霉属真菌在支气管定植，哮喘和囊性纤维化患者肺部出现超敏反应从而引起 Th2 细胞免疫反应所致；急性侵袭性肺曲霉病（IPA) 则常见于重度免疫抑制的患者。与之相反的是，慢性的曲霉菌感染所构成的衰弱综合征则常见于肺部结构性病变的患者。（见图 1） 图 1. 一 50 岁的 CPA。部分塌陷的左上肺叶中可见一个大空洞中被一典型的真菌球充满，空洞内可见空气新月征。胸膜增厚，余左肺出现变形。 慢性肺曲霉病（CPA) 发生于已有基础肺部疾病的患者中，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。与 IPA 不同的是，CPA 常见于无免疫抑制（或轻微免疫抑制）或因肺部疾病引起局部肺免疫抑制的患者。这一疾病的患病率和死亡率均高，常需要长期的抗真菌治疗，抗真菌治疗能够改变疾病的预后。本文系统性地对 CPA 现有的分类、诊断方法、危险因素和治疗进行一综述。 诊断方法 CPA 的诊断标准包括患者的临床特征、胸部 CT 扫描和真菌学检测，如血清曲霉菌沉降素（IgG）检测或从呼吸道标本分离出曲霉属真菌（见表 1）。但是，逐条来看，这些标准均非 CPA 的特异性诊断标准。每条标准的表现既可见于肺癌或其他慢性呼吸道感染的患者，如肺结核（TB）或非结核分支杆菌感染，也可见于典型的的 CPA 患者（见表 1）。 表 1.CPA 的诊断标准和定义 1.慢性肺部或全身症状，包括至少1项如下症状（病程至少3个月）：体重减轻，咳痰或咯血 2.影像学发现进展性形成或原有的单一或多个肺部空洞扩大，有空洞壁，可能有胸闷增厚 3.血清曲霉菌沉淀素检测阳性，或肺部或胸膜腔样本中分离出曲霉菌属真菌 4.炎症综合征生物学指标升高，如C反应蛋白，血浆粘度，红细胞沉降率 5.排除其他能够引起类似症状的疾病（支气管肺癌，TB和非典型分枝杆菌感染） 6.无明显的免疫缺陷（HIV感染，白血病和慢性肉芽肿性疾病） 因此，分离出霉菌属真菌常为呼吸道真菌定植的唯一证据，尤其是用于诊断 CPA 的半乳甘露聚糖（GM) 抗原试验（常用血清和呼吸道分泌物进行检测）特异性和敏感性尚有待深入的研究。目前有许多的辅助诊断方法用于疑似 CPA 患者的诊断（见表 2）。 表 2.CPA 的诊断方法 危险因素的临床评估 ? ? ?酗酒，大量吸烟，糖尿病，糖皮质激素治疗， ? ? COPD或营养不良， ? ? ICU患者，肝硬化患者 胸片或CT检查 ? ? ?有助诊断的确立， ? ? ?影像学表现可区分单纯和复杂性曲霉肿 血清学检查 痰，支气管镜检查或支气管镜检查+BAL ? ? ?直接检测和真菌培养 ? ? ?BAL检测GM（有待进一步研究证实） 活检标本（经支气管镜或经皮经胸针吸活检） ? ? ?组织学检查或微生物学培养 可视胸腔镜 血清GM检测 （由于CNPA的半侵袭特性，GM检测抗原时可呈阳性） 临床检测和 CPA 的潜在危险因素 CPA 常发生于中年、无免疫抑制的患者。该疾病病程缓慢，为无痛性，并且可持续数年。常见的临床症状和体征包括发热、不适、疲倦和体重减轻。此外，患者还会出现非特异性的呼吸道症状，如慢性咳嗽咳痰、咯血。胸膜增厚和曲霉菌性脓胸会使得某些类型的 CPA 的病程变得复杂。 几乎所有的病例的发生发展都是由已有的肺部疾病的病理改变所引起的，这可以解释为何该疾病会出现于残存的支气管肺组织中，或胸膜腔中，虽然后者较为少见。两种最为常见，且与 CPA 的联系最为密切的疾病为（1）TB 和非典型分支杆菌感染；（2）COPD 和肺气肿。 近期的研究指出，后者较前者更为常见，表明 TB 的流行正在减少。其他的疾病，包括肺癌，III 期或 IV 期纤维化型肺结节病和硅肺。 已有的空洞常为促使 CPA 发展的唯一状态。在其他的情况下，大量的疾病，可