二尖瓣狭窄(2).pptVIP

心脏瓣膜病 定义： 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变形、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构的异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全 包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌等。 最常受累为二尖瓣，次为主动脉瓣 二尖瓣狭窄 病因 一.风湿热 最常见的病因，中青年，2/3为女性，风湿热首发狭窄，需二年以上 二.二尖瓣环及瓣环下区钙化 在西方国家多见，多发于老年人。由于瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起，造成瓣口狭窄 三.其他： 先天性畸形、SLE等。 病理改变 1.瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化； 2.交界处或瓣叶游离缘粘连融合； 3.腱索或乳头肌融合、增厚和缩短； 以上病变以不同程度损害和不同组合形式存在 病理类型 隔膜型、漏斗型 病理生理 舒张期血液由左心房流入左心室受阻 中度、重度狭窄 ↓↓↓ 左房扩张、左房平均压增高、肺静脉、肺cap压增高 ↙ ↘ 反射性肺小动脉收缩 肺淤血 内膜增生和中层增厚 ↓ 肺动脉高压 劳力性呼吸困难 ↓ 咯血、肺水肿 右心衰 临床表现 症状： 轻度“二窄”可无症状 中度以上出现下列症状： 1.呼吸困难：为最常见的早期症状 2.咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重 3.咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰 4.声嘶：压迫左喉返神经引起 5.体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等。 体征 1.心脏体征： 视诊： 心尖搏动可在正常位置或略向左移 触诊： 心尖部舒张期震颤 叩诊： 心浊音区呈梨形 听诊： 心尖区较局限的隆隆样舒张期中晚 期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听见第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，三尖瓣相对性全收缩期杂音。 全身体征 1.二尖瓣面容 2.右心功能不全体征： 颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉反流征阳性，下肢浮肿 实验室与器械检查 一、超声心动图检查 1.二维可见二尖瓣增厚、开放受限； 2.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流； 3.可检出左房血栓； 4.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大。 2.X线检查 典型表现为左心房增大： 后前位右心缘有双房影，左前斜位见左房使左主支气管上抬，右前斜位见食道下段后移。 此外尚可见肺淤血、间质性肺水肿等表现 3.心电图 重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波： PII0.12s伴切迹，PV1终末负向电量增大； 肺高压时可有右室肥厚。 诊断与鉴别诊断 一 诊断要点： 1.心尖区隆隆样舒张期中晚期杂音 2.左心房扩大 3.超声心动图可确诊 并发症 1.心房纤颤 2.急性肺水肿 3.血栓栓塞 4.右心衰竭 5.感染性心内膜炎 6.肺部感染 诊断名称书写 病因诊断：风湿性心脏瓣膜病 病理诊断：二尖瓣狭窄，心脏扩大 病理生理：心房颤动，频发室性早搏 心功能诊断 合并症 预防 风湿热与风湿活动复发 治疗 一.一般治疗 1.原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心内膜炎 2.具体措施 一般坚持至患者40岁甚至终身每月应肌注长效青霉素120万 避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂 二.并发症的处理 咯血处理： 采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。 降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂。 适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素 并发症的处理 急性肺水肿的处理： 同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似： 半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。 不同的是: 避免用扩张小动脉为主的扩血管药；洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰降低心室率 并发症的处理 心房颤动的处理： 原则： 控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞 2.具体措施： a.可复律者：可采用电复律或药物转复。 b.不宜复律者：控制心室率和长期抗凝治疗 控制心室率（地高辛、维拉帕米、B受体阻滞剂） 长期抗凝治疗(华法林、阿司匹林或氯吡格雷) 介入治疗 经 皮 二尖瓣 球囊 成形 术 * *