2011-11感染性心内膜炎本科教案教程教案.ppt

第三篇 循环系统疾病 ;急性---亚急性感染性心内膜炎区别; 自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis);自体瓣膜心内膜炎发病机制; 3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生; 4.细菌感染无菌性赘生物 ①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量; ②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。 (草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌);二、急性 1.发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 2.病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶 3.细菌毒力强、量大、高粘附、高侵袭性。主要累及正常瓣膜，尤其主动脉瓣。 ; 病 理;;临床表现; 三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括： ①瘀点:锁骨以上皮肤,口腔粘膜,睑结膜 ②指(趾)甲下线状出血 ③Roth斑:为视网膜的卵圆形出血斑(多见于亚急性) ④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节(多见于亚急性) ⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑 (多见于急性者) ----微血管炎或微血栓(微栓塞); 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 1.脾大 见于15%～50%、病程6周的患者，急性者少见 2.贫血 较常见，为慢性疾病性贫血(多见于亚急性) ;并发症;2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 3.迁移性脓肿 多见于急性患者(肝,脾,骨髓和神经系统) 4.神经系统 ①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎;5.肾脏 大多数患者有肾损害，包括： ①肾动脉栓塞和肾梗死(多见于急性患者) ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(常见于亚急性患者) ③肾脓肿，不多见;实验室和其他检查; 三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次 为提高阳性率应①多次血培养；②每次抽血10-20ml； ③未用抗生素或停用2-7天后采血；④需氧、厌氧培养；⑤至少培养3周才视为无菌生长。 血培养阴性率为2.5%-64% ; 四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 ; 五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图(发现赘生物,瓣周并发症是重要证据) 经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症 未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎 ;UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物; 阳性血培养对本病诊断有重要价值。 凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病(诊断:原有基础心脏病变+发热+体征+UCG+血培养) 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值; IE Duke诊断标准（修订版）; 诊断标准和鉴别诊断: DUKE诊断标准：二项主要诊断标准/一项主要诊断标准+三项次要诊断标准/五项次要诊断标准 主要诊断标准：1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致，为典型致病菌；2）UCG发现赘生物或新的瓣膜关闭不全。 次要诊断标准：1）基础心脏病或静脉滥用药物史；2）发热，T≥38℃；3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及janeway损害；4）免疫反应：肾小球肾炎、 Roth斑、Osler结节及RF阳性；5）血培养阳性，但不符合主要诊断标准；6）UCG发现符合IE，但不符合主要诊断标准。 鉴别诊断：急性风湿热（Jones诊断标准）、风湿活动、SLE、结核、粘液瘤、败血症等。 ;治 疗; 最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某