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园区定点医疗机构申请书-苏州工业园区
PAGE
编号
苏州工业园区公积金医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位:
申请日期:
苏州工业园区劳动和社会保障局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为:医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。
四、医疗机构向苏州工业园区劳动和社会保障局提交本申请书时,要附加以下材料:
医院需提交的申报材料目录:
(一)医疗机构执业许可证副本及复印件;???? (二)收费许可证副本及复印件;??? ?(三)大型医疗仪器设备清单;??? ?(四)医院执业医师代码名册盘片;???? (五)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量,以及可承担的医疗服务能力;???? (六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;???? (七)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;
(八)计算机及网络设备清单,负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单。
门诊部(所)社区卫生服务站需提交的申报材料目录:
(一)执业许可证副本及复印件;
(二)收费许可证副本及复印件;
(三)医疗仪器设备清单;
(四)医务人员资格证书及执业证书;
(五)医务人员有效期内的健康体检证明;
(六)社会保险或园区公积金登记证及复印件;
(七)药品监督管理部门和物价管理部门检查合格的证明材料;
(八)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;
(九)计算机及网络设备清单,负责计算机硬、软件维护的人员名单。
医疗机构名称
机构类型
医疗机构地址
所 在 区
街 道、镇
执业许可证号
法 定 代 表 人
收费许可证号
邮 政 编 码
社会保险登记证编号
所 有 制 形 式
主 要 负 责 人
联 系 电 话
机 构 性 质
营利( )非营利( )
机构开业时间
服 务 对 象
内部( ) 社会( )
医疗服务面积
M2
开户银行及帐号
是否独立法人
是□否□
医保管理部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
床 位 情 况
核定床位数
实际开展数
急诊观察床
普通观察床
ICU床位
CCU床位
特需床位
诊 疗 科 目
卫技人员构成
类 别
总 人 数
高级职称
中级职称
初级职称
医 师
护 士
医 技
药 师
其它人员
合 计
计算机设备
服 务 器
P C 机
打 印 机
型号
数量
型号
数量
型号
数量
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
上两年度业务收支和服务量情况
项 目 名 称
200 年度
200 年度
1、业务收入(万元)
其中:门诊收入(万元)
住院收入(万元)
2、门诊总人次
次均费用(元)
药品比例(%)
3、出院总人次
平均住院天数
次均费用(元)
床日费用(元)
药品比例(%)
大 型 医 疗 设 备 清 单
序号
设 备 名 称
型 号
单 位
数 量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
定点医疗机构资格申请所附证件清单
序号
证件名称
证件编号
证明对象
是否原件
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
说明:所附证件是指:经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人 经办人签收
年 月 日 年 月 日
申 请 内 容
法定代表人签名(章): 申 请 单 位 印 章
年 月 日
劳动保障部门现场检查
情况
面积与就医环境
诊室设立情况
医务人员资质
医保药品数量
药品效期管理
药品进销存管理
耗材药品进销存管理
初审意见
检查人 200 年 月 日
受理时间
年
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