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第五十七章 泌尿、男生殖系统肿瘤
泌尿、男生殖系统各部位都可发生肿瘤,
最常见是膀胱癌,
其次是肾肿瘤。
欧美国家最常见前列腺癌,
近年在我国有明显增长趋势。
我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌的发病率已明显下降。
第一节 肾肿瘤
肾肿瘤(tumor of kidncy)是泌尿系统较常见的肿瘤之一,多为恶性,发病率仅次于膀胱癌。
临床上常见的肾肿瘤包括
源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及
发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。
成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2%—3%,其中绝大部分是肾癌,肾盂癌较少见。
婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤,发病率占20%以上。
一、肾癌
肾癌(renal carcinoma)又称肾细胞癌、肾腺癌等,
占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。
引起肾癌的病因至今尚未明确,其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触(如石棉、皮革等)、遗传因素(如抑癌基因缺失)等有关。
病理
肾癌常累及一侧肾,多单发,
双侧先后或同时发病者仅占2%左右。
瘤体多数为类圆形的实性肿瘤,外有假包膜,切面以黄色为主,可有出血、坏死和钙化,少数呈囊状结构。
肾癌的组织病理多种多样,
透明细胞癌是其主要构成部分,约占肾癌60%—85%,主要由肾小管上皮细胞发生。肿瘤细胞常为多边形,胞浆内含大量胆固醇,在切片染色过程中胆固醇被溶解,故细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外,还可见有颗粒细胞和梭形细胞。
约半数肾癌同时有两种细胞。
以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大,较少见。
其他病理类型有
嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌、
嫌色细胞癌、
肾集合管癌和
未分类肾细胞癌。
嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮,其预后较透明细胞癌好。
肾癌局限在包膜内时恶性度较小,
当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后,除侵及肾周筋膜和邻近器官组织,向内侵及肾盂肾盏引起血尿外,还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓,经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。
临床表现
肾癌高发年龄为50—70 岁。
男:女为2:1 。
约有30%—50%的肾癌缺乏早期临床表现,多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有:
1.血尿、疼痛和肿块
间歇无痛肉眼血尿
为常见症状,表明肿瘤已侵人肾盏、肾盂。
疼痛
常为腰部钝痛或隐痛,
多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌,邻近器官所致;
血块通过输尿管时可发生肾绞痛。
肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数病人仅出现上述症状的一项或两项,三项都出现者仅占10%左右,出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。
2.副瘤综合征
10%—40%的肾癌病人可出现副瘤综合征(以往称肾外表现),
容易与其,他全身性疾病症状相混淆,必须注意鉴别。
常见有发热、高血压、血沉增快等。
发热
可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起。
近来研究发现,肿瘤能异位分泌白细胞介素—6 ,可能为内生致热原。
高血压
可能因瘤体内动一静脉瘘或肿瘤压迫肾血管,肾素分泌过多所致。
其他表现有
高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。
同侧阴囊内可发现精索静脉曲张,平卧位不消失,提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。
3.转移症状
临床上约有25%—30%的病人因转移症状,如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。
诊断
肾癌临床表现多种多样,亦可全无症状,
约半数病人无临床症状或体征,体检时由B 超或CT 偶然发现,称之为偶发肾癌或无症状肾癌。
有的较早就出现转移症状,诊断较为困难。
血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状,出现上述任何一项症状,即应考虑肾癌的可能。
肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果,能提供最直接的诊断依据。
1.B 超
是简便而无创伤的检查方法,发现肾癌的敏感性高。
在体检时,B 超可以经常发现临床无症状,尿路造影无改变的早期肿瘤。
B 超常表现为不均质的中低回声实性肿块,
体积小的肾癌有时表现为高回声,
需结合CT 或肾动脉造影诊断。
2 . X 线
检查泌尿系统平片(KUB )可见肾外形增大,偶见肿瘤散在钙化。
静脉尿路造影(IVU )可见肾盏肾孟因肿瘤挤压或侵犯,出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损(图57—1)。
肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影,
作逆行肾盂造影可显示患肾情况。
对体积较小,B 超、CT 不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查,可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动一静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。
必要时注入肾上腺素,正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。
3 . CT
对肾癌的确诊率高,能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累,是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
CT 表现为肾实质内不均质肿块,平扫CT 值略低于或与肾实质相似,增强扫描后,肿瘤不如正常肾实质增强明显(图57—
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