残疾儿童申请表.doc

定边县残疾学生认定申请表 姓 名 左志聪 性别 男 出生 年月 1997.01 政治 面貌 少先队员 近期 照片 家庭人口 5 家庭人均 纯收入 350 主要经济 来源 务农 家庭详细 地址 白马要先乡方西沟村 联系 电话 4393377 所在学校 白马要先中心小学 班级 六年级 残疾类型 智障 家 庭 成 员 称呼 姓名 身体状况 工作单位 工作性质 爸爸 左廷权 健康 务农 妈妈 高志凤 多病 务农 姐姐 左志叶 健康 读书 家庭经济 状况 初步认定 小组意见 小组负责人签字： 年 月 日 （乡）镇 府