病例分享—银屑病合并重症肺炎课件.pptVIP

chenqiong 一. 基本资料 患者王某 男 23岁 因“全身反复起红斑、鳞屑7年，加重2周”入院。 入院症见：神清、全身散在红斑、斑块、脱屑、皮肤干燥、紧绷感、指/趾甲呈顶针样改变。 查体：全身散在红斑、斑块，部分融合成片，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象，点状出血，指/趾甲呈顶针样改变。 既往银屑病多年，曾使用免疫抑制剂/激素史； 住院期间予环孢菌素500mg qd、地塞米松免疫抑制； 4/5开始患者反复发热，阿奇霉素、甲砜霉素、万古霉素1g q12h、泰能、大扶康抗感染；腹部皮肤细菌培养见金黄色葡萄球菌。 考虑患者病情危重，转入我科。 转入前5-16胸片 转入症见：神清、烦躁，T：38.2℃，气促，皮肤瘙痒。 查体：双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率：120次/分，呼吸：37次/分，血压：113/54mmHg，SpO2：93％ 辅助检查：WBC：13.32×10E9/L、NE％：67.6％、PO2：85.6mmHg、Cr：137umol/L；胸片：左肺感染，明显进展。 转入时皮肤情况 转入时皮肤情况 转入时监测 诊断： 1.重症肺炎 2.急性呼吸窘迫综合症 3.脓毒症 4.急性肾损伤 5.红皮性银屑病 全院大会诊 1.泰能 1g q8h ＋万古霉素 1g q12h ＋大扶康 0.4g qd 2.甲强龙 40mg qd 3.白蛋白、丙球，克赛改善微循环，百普力加强营养； 4.中医辨证内闭外脱，予四逆汤合安宫牛黄丸。 体温： 辅助检查 辅助检查 辅助检查 肝肾功能 重症肺炎---老年医学的难题，呼吸科医生  经常遇到的严重临床问题 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 重症肺炎定界标准 　 肺炎病变范围 对器官功能的影响 影响预后的危险因素？ 重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ） 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 肺部感染临床诊断困难：“类肺炎” 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病 现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％ 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠 临床肺部感染指数（CPIS） 医院获得性肺炎危险因素 1.宿主因素： 老年人 慢性肺部疾病或其它基础疾病 恶性肿瘤、免疫受损 昏迷、吸入 呼吸机相关肺炎(VAP )  ( Ventilator-associated Pneumonia) 气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍 重症VAP诊断标准 SMARTCOP评分系统 重症肺炎抗感染治疗若干问题 3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利） 319例存在不合理用药 30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理） Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素）， HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素） 对肠杆菌科细菌敏感率： 亚胺培南 (97.3%) 头孢吡肟 (95.5%) 庆大霉素 (90.6%) 头孢曲松 (