袁雅冬-肺栓塞复发教材课程.pptVIP

肺栓塞复发情况的相关研究 河北医科大学第二医院 袁雅冬 复发率 关于肺栓塞复发率目前尚无统一的结论。 Prandoni 等对1626位结束抗凝治疗后的VTE患者进行了平均50个月的随访观察，发现共373位患者复发，1年、3年、5年、10年的累积复发率分别为11.0%、19.6%、29.1%、39.9% ，见Figure 1 。 Heit 等发现在发病最初的6-12个月里肺栓塞复发率最高， 5年、10年累积复发率分别为25%、30%，并且永远不会降成0，且反复发作性肺栓塞会增加死亡风险，见Figure 2。 复发因素 关于肺栓塞复发相关因素的研究很多，结论也众说纷纭。 影响肺栓塞复发的危险因素包括特发性PE、 D-dimer水平升高、抗凝时间短（特发性PE3M或6W,继发性PE1M或6W）、 APL阳性、右室功能不全、AT缺乏、ETP升高、性别、年龄、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、血栓形成倾向等。 特发性PE与复发的关系 特发性PE是指找不到明确诱因而发生的PE,它是PE复发的独立危险因素已基本得到大多数学者的认可。有研究发现其复发率是暂时性危险因素引起者的2倍多，Klok等研究发现特发性、继发性PE复发率分别为21%、9.7%（HR 2.1,95%CI 1.3-3.1）从Table1、Figure3我们可以看出，特发性PE患者复发率明显高于继发性PE患者 。另外有研究发现特发性PE较常见于男性及年轻患者。 D-dimer水平升高与PE复发的关系 血清D-二聚体（D- dimer）是纤维蛋白单体经过活化因子交联，再经过纤溶酶水解产生的一种特异降解产物。它的升高反映了体内凝血酶和纤维蛋白的生成情况，可作为体内血栓形成的指标之一，国内外多项研究发现D-dimer水平可作为肺栓塞，尤其是特发性肺栓塞预后的预测指标 。在一项多中心队列研究中，Cosmi等通过连续重复监测VTE患者抗凝治疗中及治疗后近1年的血清D-dimer水平，发现OAT结束后1个月血清D-dimer阴性者以后大部分仍保持阴性（66%），这些患者3个月后复发率很低（2.7%；2.9% pt-y）；其余阴 性者中3个月时转阳，且以后持续阳性者占14%，他们的复发率明显高于持续正常者（HR 7.9, 95%CI 2.1-30，P=0.002），并且复发事件在OAT结束后3-5月最高（见Figure4-6），此外还发现治疗结束时D-dimer即持续阳性者，以后大部分患者也会持续阳性，从治疗后90天到270天，新增加的D-dimer阳性率相当平稳（10%-15%），此后下降至8%-10%。 Shrivastava等研究亦发现D-dimer升高的首发VTE患者复发率较D-dimer正常者增加了3倍（HR 3.2，95%CI 1.3-8.0），因此该研究认为在特发性VTE患者OAT结束后连续重复监测血清 D-dimer 水平，尤其是在最初3个月内，可以识别低复发风险不需要再继续延长抗凝治疗的人群,以协助确定不同患者的抗凝疗程。此外 Cosmi等在另外一项研究中还发现男性、年龄65岁的D-dimer升高者复发率明显升高。Shrivastava等研究也发现D-dimer升高与老龄、恶性肿瘤等关系较密切，并且从发病到入组间隔时间更长，因此在这些患者中更应注意监测血清D-dimer 水平。 抗凝疗程与PE复发的关系 深静脉血栓形成（DVT）是PE的主要血栓来源，一项研究发现溶栓与抗凝治疗14天后患者血管内栓子较前明显减少，但同时亦发现，短疗程治疗仅能使血管部分恢复正常，一旦血栓形成，即使在充分抗凝治疗的情况下，血管恢复速度也相当缓慢。这就一定程度上解释了延长抗凝治疗时间可以降低复发率。 但随着抗凝时间的延长、抗凝强度的加大，出血等副作用发生率会逐渐增加，因此抗凝治疗应个体化。Douketis等在对1021名VTE患者3个月的随访研究中发现共有58名患者复发，28名患者大出血， 7天、14天、21天内复发事件在总复发事件中所占比例分别为26%、57%、72%，对应的大出血事件分别为46%、64%、75% 。Palla等的研究显示48名复发患者中39名发生在诊断后10天之内（81%），在6-12个月期间仅发生了2例非致命性复发事件，且在6个月后未再发生出血事件，提示我们对接受抗凝治疗的肺栓塞患者，尤其是在最初的一个月内，要特别警惕复发和大出血等不良预后事件的发生。 Schulman等认为将抗凝时