101年台中政府受理家庭部分托育费用补助申请表.docVIP

【附件三】101年臺中市政府受理家庭部分托育費用補助申請表【社區保母系統】 【附件三】 □新案申請； □100年已申請101年持續送托?； □其他： 。12月28修訂 填表日期 ： 年 月 日 社區保母系統收件章 收件日期： 年 月 日 申請類別： □就業者家庭部分托育費用補助 □第三胎以上家庭 案號： 申請種類： □一般家庭 ($.3000) □中低收入戶家庭 ($.4000) □弱勢家庭 ($.5000) □低收入戶 □發展遲緩或身心障礙兒童 □特殊境遇家庭 □高風險家庭 受理人： 申請人資料 □雙親，父母一方就業，另一方□中重度身心障礙□服義務役□處1年以上之徒刑或受拘束人身自由之保安處分1年以上且執行中 □單親 甲 姓名 出生年月日 年 月 日 聯絡電話 身分證字號 與幼兒關係 □父 □母 □監護人 郵遞區號 聯絡地址 現職 □教(公私立之托兒所、幼稚園、國中、小) □教(除前項外之其他人員) □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業 □金融保險不動產業 □其他： 目前任職單位 及公司電話 99年有無納稅 □有納稅資料者 □未達申報標準 □依法薪資所得免稅 乙 姓名 出生年月日 年 月 日 聯絡電話 身分證字號 與幼兒關係 □父 □母 □監護人 郵遞區號 聯絡地址 現職 □教(公私立之托兒所、幼稚園、國中、小) □教(除前項外之其他人員) □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業 □金融保險不動產業 □其他： 目前任職單位 及公司電話 99年有無納稅 □有納稅資料者 □未達申報標準 □依法薪資所得免稅 受托幼兒及保母資料 姓名 出生 年月日 身分證字號 托育起始日 托育地址 契約簽訂日 保母所屬系統及編號 幼兒 年 月 日 保母 年 月 日 第 區社區保母系統；編號 文件檢核及注意事項：【請參閱申請須知第八點規定】 應備文件(?請務必繳交) □1.申請表。? □2.全戶戶口名簿或戶籍謄本及其他監護文件。? □3.與社區保母系統之保母簽訂之托育契約書影本。? □4.申請人一方郵局存簿封面影本。? □5.申請人甲乙雙方3個月內就業證明。?(第三胎無須繳交) □6.通知確認書。? □7.中低收入戶證明。 □8.低收入戶證明。 □9幼兒1年內發展遲緩或有效期間內身心障礙證明文件。 □10.申請人身心障礙者手冊、服役或在監服刑相關證明。 □11.特殊境遇家庭扶助條例認定證明文件。 □12.高風險家庭關懷輔導處遇實施計畫認定證明文件。 13.申請人雙方有無申請育嬰留職停薪津貼。? □有申請 □無申請 【以上資料請依序裝訂，如為影本，請註明『與正本相符』，並加蓋申請人印章或簽名；必要時應出示正本】。 注意事項 為確保您的權益，請自行填寫資料或簽名。 幼兒父、母資料請分別填寫於申請人甲、乙兩欄，如為單親，僅填寫申請人甲即可。 本補助應每年提出申請，補助至幼兒滿兩歲前一日止。 申請人應於實際收托日起15日內，備齊文件送交幼兒就托之社區保母系統初審，其補助日期自實際收托日起算；逾時未於實際收托15日內備齊文件送件者，則補助日期自申請人備齊文件送至社區保母系統之收件日(以郵戳日或社區保母系統簽收日為憑)起算。 受補助期間不得同時重複申請政府同性質之補助(例：勞保/公保/軍保之育嬰留職停薪津貼)；如重複申請，應繳回補助金額。 申請通過者之款項將於申請後隔2個月28日入款，如有疑義者請於撥款次月28日前提出。 為配合本府年度終了會計結帳、且維護民眾之權益，12/20~12/31申請之民眾請於該月31日前備齊文件送交初審單位。 其相關事項請務必參閱家庭托育費用補助申請須知。 如對本補助有任何疑問，請洽:第一區保母系統 電話:2472-4830 一.為申請臺中市就業者家庭部分托育費用補助，同意臺中市政府因審核之需要，查閱本人最近年度之綜合所得稅各類所得資料清單及納稅證明書。 二.以上資料由本人親自填寫，且各項文件確為真實，倘有隱瞞或不實，致地方政府陷於錯誤核撥，本人願負偽造文書及冒領公款等法律責任，亦受刑法第339條第2項詐欺得利罪追訴處罰，並繳回補助金額。 申請人甲：