上海市医院等级评审申报书五官.docVIP

上海市医院等级评审 申报书 医院名称 医院等级 拟申报等级 上级主管部门 所属高等院校 二○ 年 月 （单位盖章） 填写说明 一、本申报书供上海市医院等级评审使用。 二、申请评审医院根据本申报书要求，认真填写，内容真实。 三、申报书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。 四、医院对照所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评价”部分。第一类指标自评结果为是否通过，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。第二类指标填写自评分，如有扣分，请说明原因。第三类指标按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章填写自评分，并根据情况列出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目说明原因。第四类指标（技术水平）按申报的重点专科和一般专科分别列出自评分，并简要说明扣分原因。 五、申报书报送纸质版二份和电子版一份。纸质版必须与电子版一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。 六、本申报书制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心，可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（ HYPERLINK ）。 七、评审中心咨询电话：，E-mail: HYPERLINK mailto:shyypjzx@163.com shyypjzx@163.com，联系人：臧兰玲。 一般情况 医院名称 第一冠名 第二冠名 医疗机构 执业许可证 登记号 最近校验日期 有效日期 院 长 姓 名 最高学历 任现职时间 与高等院校所属关系 □附属医院 □教学医院 □无 所有制形式 □公立 □民营 □合资 医疗机构类别 □综合性 □专科 目前等级 □三级甲等 □三级乙等 □二级甲等 □二级乙等 □一级 □未定等级 申报评审缘由 □复评审 □等级提升 □确定等级 核定床位数 开放床位数 医院地址 分部地址 联系电话 E-mail 邮编 传真 医院评审 具体负责人 职 务 职 称 手 机 医院评审 联系人 职 务 职 称 手 机 二、医院自我评价 第一类指标－必备标准自评 1. 自评结果 □ 通过 □ 不通过 项目 2. 亮点说明 3. 存在问题 第二类指标－准入标准自评 自评分 分 情况说明 第三类指标－基本标准自评 总得分 分 改进医院服务管理 自评分 分 2. 亮点 3. 存在问题 （二）患者安全目标 1. 自评分 分 2. 亮点 3. 存在问题 （三）医疗质量管理与持续改进 1. 自评分 分 2. 亮点 3. 存在问题 （四）护理质量管理与持续改进 1. 自评分 分 2. 亮点 3. 存在问题 （五）医院管理 1. 自评分 分 2. 亮点 3. 存在问题 第四类指标—技术标准自评 1. 自评分 分 重点专科自评结果分别为： 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 一般专科自评结果分别为： 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 科： 分 2. 情况说明 三、医院申报意见 院长签字： 医院盖章 日期： 四、上级主管部门意见 盖章 日期： 五、上海市卫生局审核意见 盖章 日期：