卫生用药调查问卷全文.docVIP

组别： 编号: 室内卫生用药 使用状况调查问卷 ◆ 受访者基本信息 姓 名： 性 别： 年 龄： 教育程度： 职 业： 电 话： ?????????? ? 居住地：城市 □ 农村 □ 地址： 省 市（县） 区（乡/镇） 邮政编码： ◆ 调查员签名： ◆ 调查日期： 年 月 日 农业部农药检定所制第一部分 基本信息 时长在最近一年中，家庭常住人口每天在家活动情况（填写相应的人口数）： 时长 年龄 年龄 8小时 8-12小时 12-16小时 16-20小时 20小时 3岁 3-6岁 6-12岁 12-18岁 18-70岁 70岁 2. 住所建筑类型为： 塔楼 板楼 独栋建筑 平房 其他（请注明） ＜7层 ≥7层 3. 住所建筑年代： 1980年以前 1980年-1989年 1990年-1999年 2000年及以后 建造年代 面积4. 房间面积（填写相应的房间数）： 面积 类型 类型 5m2 5-10m2 10-15m2 15-20m2 20-30m2 30m2 卧室 客厅 厨房 餐厅 卫生间 储物间 其他 5.房间高度： 高度范围 低于2.2米 2.2-3米之间 高于3米 第二部分 卫生用药使用信息 6. 家庭使用卫生用药主要用于防治（多选）： 蚊子 蟑螂 苍蝇 蚂蚁 防蛀 其他（请注明） 7. 使用过的防蚊卫生杀虫剂主要包括哪些种类（多选）？ 气雾剂 （喷雾使用） 蚊香 （盘香） 电热蚊香片 电热蚊香液 涂抹类驱蚊产品 烟雾剂 熏蒸挂条 蚊帐处理剂 或驱蚊帐 滞留喷洒 其他（请注明） 使用蚊香类产品（盘香、电热蚊香片、电热蚊香液）请回答8-13题： 8. 主要在哪个房间使用蚊香类产品： 卧室 客厅 厨房 卫生间 其他（请注明） 9. 每年持续使用蚊香类产品（包括盘香、电热蚊香片、电热蚊香液）的时间（包括间断使用）为： 1个月 1-3个月 3-6个月 6-12个月 整年 时长10. 平均每天蚊香类产品使用时长： 时长 类型 类型 4小时 4-8小时 8-12 小时 12-16小时 16小时 盘香 电热蚊香片 电热蚊香液 时长11. 家庭成员每天处于使用蚊香类产品房间的时长为（填写相应的人口数）： 时长 年龄 年龄 4小时 4-8小时 8-12小时 12-16小时 16小时 3岁 3-6岁 6-12岁 12-18岁 18-70岁 70岁 12. 使用蚊香类产品时，是否通过开窗、开门、空调（换气式）等方式通风换气 总是 从不 有时 开窗 开门 空调(换气式) 13. 如果家庭中有婴儿或儿童，主要给他（她）们使用何种方式驱蚊 蚊香类产品（盘香、电热蚊香片、电热蚊香液） 涂抹类驱蚊类产品 气雾剂类产品（喷雾使用） 其他（请注明） 不使用 使用气雾剂类产品（喷雾使用）请回答14-21题： 14. 主要用于灭杀： 蚊子 苍蝇 蟑螂 其他（请注明） 15.主要在哪个房间使用杀虫气雾剂： 卧室 客厅 厨房 卫生间 其他（请注明） 16. 每年大约使用多少瓶？（ ）瓶 17.如何使用气雾剂： 全屋喷施□ 零星使用□ 重点喷施□ 18.如果经常使用，大约每天使用几次？ （ ）次 19.使用气雾剂喷施时，平均一次按压喷雾释放多长时间？ 大约（ ）秒 20.使用气雾剂后是否立即离开? 是□ 否□ 若是，通常最少间隔 分钟后再进入房间。 21.使用气雾剂（喷雾）后的通风情况： 通风 不通风 喷雾时 再进入房间后 22. 在家中防治蟑螂使用过的卫生用药包括以下哪些种类（多选） 气雾剂 （喷雾） 蟑香 （盘香） 饵剂 笔剂 熏蒸挂条 烟雾剂 滞留喷洒 其他（请注明） 23. 在家中灭蝇使用过的卫生用药包括以下哪些种类（多选） 气雾剂 （喷雾） 蝇香 （盘香） 熏蒸挂条 烟雾剂 滞留喷洒 其他（请注明） 24. 你是如何选择卫生用药的（多选） 专业人员推荐 经销商推荐 自己用药的经验 看标签后决定试试 亲友邻居推荐 看书刊、报纸广告 网络知识 其他（请注明） 第三部分 卫生与健康 25. 你在接触、使用卫生用药后洗手吗？ 简单洗手□ 用肥皂洗手□ 没洗手□