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感染性疾病的抗治疗(杨帆)
感染性疾病的抗菌药物治疗: 概念、思路与病例分析 杨 帆 复旦大学华山医院抗生素研究所 相关名词 抗生素(antibiotic) 对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物,后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素; 抗菌药物(antibacterial agent) 抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等; 摽咕財已不用; 抗微生物药物(antimicrobial agent) 具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物,不包括抗寄生虫药; 抗感染药物(anti-infective agent) 用以治疗各种病原体所致感染的各种药物,包括抗寄生虫药; 化疗 (chemotherapeutic agent) 包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗 两种治疗: 经验治疗(empirical therapy ) 推测可能的病原体及敏感性选用药物; 建立在流行病学资料之上 不是撆哪源鼣治疗; 治疗初始的必然选择,亦用于非重症感染; 病原治疗(靶向治疗,pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy ) 根据细菌培养、药敏选择药物; 理想之选; 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗; 一些培养结果的可靠性值得怀疑; 抗感染治疗基本思路 明确诊断临床和病原学诊断 药动学,药效学 药物到达感染部位并维持治疗浓度; 对病原菌的抗菌作用; PK/PD模式; 生理、病理状态 安全性(不良反应) 卫生经济学 其他 临床和病原学诊断: 感染部位 是否细菌感染: 症状、体征和辅助检查 需要多种证据相互印证 血象(注意病情、药物干扰) 临床和病原学诊断 可能病原菌与药敏 患者年龄、感染部位、基础疾病、易患因素 获得场所(社区与医院获得) 病原学构成、药敏迥异 临床表现与病原学相关性差 当地、近期病原学构成、药敏资料 不同时期、地区、医院、科室,迥异 临床和病原学诊断: 疾病严重程度 其实是一种风险控制决策; 决定检查和治疗的动员程度。越严重,检查项目越多,抗感染方案抗菌谱覆盖越广,并决定治疗场所(门诊、住院与ICU); 在循证医学趋势下,呈现量化趋势,例如肺炎有PSI、Curb65和Cub65等指标; 临床和病原学诊断 及时、合格的病原检查 是撉楸üぷ鲾,帮助撚械姆攀笖,可保证疗效(准确的病原诊断是抗感染治疗成功的一半),减少医疗开支和不良反应; 积累流行病学资料,有益于今后经验治疗; 应积极并富有技巧地进行; 尤其是化脑、IE等严重感染和医院获得性感染; 合格标本:不被寄殖菌等污染,如痰液; 应在治疗前留取标本,治疗无效再送标本太迟:检出率低,时间延误; 临床和病原学诊断 正确评价细菌培养和药敏的意义 培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌 血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物 不被检查报告牵着鼻子走 实验室选用受试药物是否合理,有否质控 培养条件是否满足:如痰培养 微生物专家与临床医师共同努力 临床和病原学诊断 正常菌群 皮肤:葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、 G+厌氧杆菌 口腔:表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、 厌氧球和杆菌、白念珠菌 鼻咽部:葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、 嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌 临床和病原学诊断 肠道(空肠末端、回肠、结肠):大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌 前尿道:表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属 阴道:乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌 临床和病原学诊断 常见病原体 葡萄球菌 金葡菌、凝固酶阴性(表皮、腐生、溶血等30余种) 甲氧西林(苯唑西林、头孢西丁)耐药株对现有所有β内酰胺药物耐药 肠球菌属:非常耐药 肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌 溶血性链球菌、草绿色链球菌,李斯特菌 厌氧菌: 拟杆菌属(脆弱拟杆菌) 梭状芽孢杆菌(难辨梭菌,产气荚膜,破伤风) 临床和病原学诊断 不典型病原体:肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌 占社区获得性肺炎1/3强 肠杆菌
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