建筑施工企业安全生产考核申请表（现场审核）.docVIP

建筑施工企业安全生产考核申请表 （企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员） 企业名称：湖南景程电力建设有限公司 填表日期： 2014年3月 13 日 湖 南 省 建 设 厅 制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。 二、本表应使用钢笔或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项，并由申请本人签名。 四、本表中带 的位置用√选择填写。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。 六、本表需附有关附件材料。附件材料按“企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人（身份证、学历证、职称证复印件）及其他资料”的顺序分册装订。 七、本表中“考核部门经办人”是指地市（州）建设行政主管部门组成的由建管、质安监管（督）、教育培训、行业协会等参加的考核小组。 八、本表一至九项可按照本表格式加页。 一、专职安全生产管理人简历 姓 名 许正红 性 别 男 出生年月 1974.08 职 务 安全员 职 称 无 最高学历 专科 照 片 何时/何校/何专业毕业 2013.06/湖南电子科技职业学院/电力电子 工程管理资历 20年 电 话 8 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、何职务 1994年-2006年 湖南送变电公司高压电工 2007-至今 湖南景程电力建设有限公司 安全员 本人签字： 2014年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 专职安全生产管理人考核情况 姓 名 性别 学 历 毕业时间/学校 身份证号码 职 称 许正红 男 学历 2013/湖南电子科技职业学院 无 （一）安全生产知识考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办人 模块一：225，模块二：184 合格 （二）管理能力考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办人 1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准； √ √ 是 否 是 否 2、能否有效对安全生产进行现场监督检查； √ √ 是 否 是 否 3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患； √是 否 √ 是 否 4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为； √ √ 是 否 是 否 5、能否及时、如实报告生产安全事故； √是 否 √ 是 否 6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。 √ √ 是 否 是 否 企业审核意见： 年 月 日 专职安全生产管理人简历 姓 名 夏斌 性 别 男 出生年月 1974.08 职 务 安全员 职 称 无 最高学历 专科 照 片 何时/何校/何专业毕业 2012.06/年华中科技大学/机电一体化 工程管理资历 20年 电 话 8 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、何职务 1996年-2006年 湖南送变电公司调度员 2007-至今 湖南景程电力建设有限公司 安全员 本人签字： 2014年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 专职安全生产管理人考核情况 姓 名 性别 学 历 毕业时间/学校 身份证号码 职 称 夏斌 男 专科 2012年/华中科技大学 无 （一）安全生产知识考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办人 模块一：255，模块二：184 合格 （二）管理能力考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办人 1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准； √ √ 是 否 是 否 2、能否有效对安全生产进行现场监督检查； √ √ 是 否 是 否 3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患； √是 否 √ 是 否 4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为； √ √ 是 否 是 否 5、能否及时、如实报告生产安全事故； √是 否 √ 是 否 6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。 √ √ 是 否 是 否 企业审核意见： 年 月 日 专职安全生产管理人简历 姓 名 杨硕 性 别 男 出生年月 1972.01 职 务