入札参加资格确认申请书平成年月日地方独 立行政法人佐贺県医疗.docVIP

入札参加資格確認申請書 平成　　年　　月　　日 地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館 理事長　中川原　章　様 住所 商号または名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 担当者氏名 電話番号 寝具病衣等賃貸借契約（単価契約）に係る競争入札に参加したいので、入札参加届および関係書類（営業概要書、　　 契約実績調書、医療関連サービスマークの写し）を添えて申請します。 なお、本申請書および添付書類の記載事項については事実と相違ありません。 また、下記の事項に該当する者であることを誓約いたします。 記 　 （１）寝具類洗濯?賃貸業務について財団法人医療関連サービス振興会による医療関連サービスマークの認定を 受けている者であること。 （２）過去２年間に３００床以上の医療機関との間に種類及び規模をほぼ同じくする契約を締結した実績を有す る者であること。 （３）佐賀県内に本店、支店又は営業所を有する者であること。 （４）地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館契約事務取扱規則第２条第５項の規定に該当する者でないこ と。 （５）会社更生法（平成１４年法律第１５４号）又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき更生手 続開始又は民事再生手続開始の申立がなされている者でないこと。 （６）開札の日の６か月前から開札の日までの間、金融機関等において手形又は小切手が不渡りとなった者でな いこと。 （７）国及び地方公共団体発注の契約に係る指名停止処分を受けている者でないこと。 （８）自己又は自社の役員等が、次のいずれかに該当する者及び次に掲げる者が、その経営に実質的に関与して いる者でないこと。 　　　ア　暴力団（暴力団員等による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号第２条第５号に 規定する暴力団をいう。以下同じ。） 　　　イ　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。 以下同じ。） 　　　ウ　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者 　　　エ　自己、自社もしくは第３者の不正な利益を図る目的又は第３者に損害を与える目的をもって暴力団又 は暴力団員を利用している者 　　　オ　暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力 団の維持運営に協力し、又は関与している者 　　　カ　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 　　　キ　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 営業概要書 申請者 本社又は支店等 本業務を担当する　　　　　　　佐賀県内の本支店等 住　　所 〒 〒 名称?商号 （フリガナ） （フリガナ） 代表者職?氏名 （フリガナ） （フリガナ） 従業員数 人 人 創　　業 契約実績調書 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 入札参加資格にかかる３００床以上の医療機関との契約実績は下記のとおりです。 ３００床以上の医療機関との契約実績 病院名 件名 契約金額 契約期間 概要 （※契約書の写し添付） 委任状 地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館 理事長　中川原　章　様 今般都合により　　　　　　　　　　　　　印　に下記入札に関する一切の権限を委任いたします。 記 件名　寝具病衣等賃貸借契約（単価契約） 平成２９年２月２３日 住所 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　印 入　札　書 地方独立行政法人佐賀県医療センター好生館 理事長　中川原　章　様 入札公告を承諾の上、下記のとおり入札いたします。 なお、下記入札金額は、取引に係る消費税及び地方消費税額を含まない金額です。 件名 寝具病衣等賃貸借契約（単価契約） 品名 年間予定数量（枚?㎡） 単価（円／枚?㎡） 金額 病室用寝具 131,800 ￥ 産科用寝具 300 ￥ 新生児用寝具 400 ￥ 当直用寝具 11,700 ￥ 仮眠室用寝具 3,700 ￥ 透析用寝具 4,400 ￥ 外来ベッド用寝具 23,600 ￥ パイルシーツ 16,300 ￥ 病衣 123,000 ￥ 人間ドック衣 1,700 ￥ 新生児肌着（上着） 2,400 ￥ 新生児肌着（下着） 2,400 ￥ タオルケット 13,300 ￥ ストレッチャー用シーツ 400 ￥ ストレッチャー用パッド 400 ￥ ストレッチャー用毛布 10 ￥ ストレッチャー用毛布カバー 10 ￥ 体交枕カバー 10,300 ￥ フェイスタオル 166,100 ￥ バスタオル 68,500 ￥ ドローシーツ 4,300 ￥ 入札額 平成２９年２月２３日 住所 商号または名称 代表者または 代理人氏名