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凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC 015-1-附件4 G/0 PAGE PAGE 1 地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦309室 邮编：100027 电话：010 – Email: kcb@ 有机产品认证调查表 （食用菌） 申请组织 初次申请 □ 再认证申请 □ 第 次 有效证书号码： 申请日期 年 月 日 凯新认证(北京)有限公司填表说明 本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。 本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。 如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。 表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称，应在备注中说明代码的具体含义，且基地代码应与同时填写的申请书中的基地编码一致。 收获后产品处理是指：产品收获后没有添加任何配料，进行简单的清洗、干燥（非干品加工过程）、分选等物理处理过程后的产品。 设施栽培的，可以在地块号栏内填写栽培设施的编号。 本表的填写日期应与同时填报的申请书的填写日期相同。 凯新认证(北京)有限公司 申请方声明 我单位向凯新认证(北京)有限公司提交的本份调查表内容属实； 我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。 承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。 生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。 承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。 一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规，受到相关行政处罚。 单位名称（盖章）： 负 责 人： 申请认证组织基本情况 认证委托人基本情况 组织/企业名称 地址 邮编 注册资本（万元） 组织机构代码证号 人数 法人代表 联系电话 E-mail 与机构联系人 姓名及职务 联系电话 传真 E-mail 内审员 联系电话 E-mail 其他认证情况 和认证历史 □质量管理体系认证 □HACCP认证 □食品安全管理体系认证 □环境管理体系认证 □GAP认证 □其他标准认证 □产品 曾经在 年在 机构有有机认证历史。 种植基地情况 基地名称① 面积（亩） 地址 种植类型 基地性质 □企业自有 □企业租赁（请提供使用权限证明）□农户+企业模式 基地负责人 联系电话 基地名称② 面积（亩） 地址 种植类型 基地性质 □企业自有 □企业租赁（请提供使用权限证明）□农户+企业模式 基地负责人 联系电话 基地名称③ 面积（亩） 地址 种植类型 基地性质 □企业自有 □企业租赁（请提供使用权限证明）□农户+企业模式 基地负责人 联系电话 注：1、一年生作物不允许存在平行生产；多年生作物如同一生产单元中存在有机生产和非有机生产方式，应提交有机转换计划，转换计划完成时间最多不得超过五年。 2、种植类型包括：露天栽培，保护地栽培，露天+保护地栽培。 基地生态环境情况 基地名称 基地地址 □露天栽培 周边环境概况（距离城区、工矿区、交通主干线、工业污染源、生活垃圾场等距离） 当地主要环境问题（风沙、水资源、土壤、生物多样性、空气、污染问题） 基地周边环境，包括缓冲带，周边常规地块种植情况等 □保护地栽培 简述如何控制保护地设施内部环境，以避免污染，营造合适种植条件。 备注：1、请提供食用菌栽培用水水质检测报告。如使用土壤应提供土壤检测报告。 2、基地位置图、食用菌基地分布图（含面积、缓冲带、临近地块使用情况）。 三、本年度申请认证类别及产量 序号 产品名称 有机产品 面积 产量（吨） 备注 1 2 3 4 5 序号 产品名称 有机转换产品/常规产品（即在有机体系内，但未申请认证） 面积 产量（吨） 备注 1 2 3