2017年病历书写讲座.pptVIP

我院病历常见问题 1、质控科2012年7月6日—2012年7月16日共抽查网上病历204份，检查出问题条目数551条，问题比例2.70条／份。现将具体问题统计通报如下： 序号 科室 检查病历份数 问题条目数 问题比例（条/份） 1 疼痛科 6 38 6.33 2 内分泌科 11 46 4.18 3 儿科 8 33 4.13 4 中医科 3 12 4.00 5 肿瘤科 7 28 4.00 6 皮肤科 10 34 3.40 7 神经外科 11 35 3.18 8 血液科 12 37 3.08 9 普外科 6 18 3.00 10 神内科 9 27 3.00 ⑴入院记录存在问题：468条，占59.09%。 1.病人的一般项目填写不全或错误141份。 科 室 份 数 科 室 份 数 疼痛科 8 皮肤科 6 内分泌科 7 胸外科 6 心血管外科 7 神经外科 6 普外科 7 心内科 6 口腔科 7 肝胆外科 5 泌尿外一科 7 眼科 5 血液科 6 呼吸科 5 肾内科 6 泌尿外二科 4 神经内科 6 整形外科 4 妇产科 6 中医科 4 肿瘤科 6 儿科 3 耳鼻咽喉科 6 急诊科 2 骨 科 6 合 计 141 2.主诉不简明扼要或缺部位等21份。 科 室 份 数 科 室 份 数 肾内科 3 肿瘤科 1 皮肤科 3 泌尿外一科 1 整形外科 2 呼吸科 1 耳鼻咽喉科 2 心血管外科 1 骨科 2 中医科 1 口腔科 1 眼科 1 心内科 1 妇产科 1 合 计 21 3.现病史与主诉不相符、缺疾病的演变情况、病人发病以来的一般情况等记录不全92份。 科 室 份 数 科 室 份 数 口腔科 9 骨科 3 心血管外科 8 血液科 3 皮肤科 7 胸外科 3 呼吸科 6 心内科 3 肝胆外科 5 消化科 2 神经外科 5 泌尿外二科 2 疼痛科 5 整形外科 2 中医科 5 内分泌科 2 普外科 4 肾内科 2 神经内科 4 儿科 1 眼科 3 泌尿外一科 1 肿瘤科 3 耳鼻咽喉科 1 妇产科 3 合 计 92 4.既往史记录不全或互相矛盾29份。 科 室 份 数 科 室 份 数 肾内科 5 眼科 1 心血管外科 3 泌尿外二科 1 肿瘤科 3 耳鼻咽喉科 1 消化科 2 骨科 1 神经内科 2 急诊科 1 妇产科 2 呼吸科 1 心内科 2 儿科 1 肝胆外科 1 口腔科 1 普外科 1 合 计 29 5.个人史记录不全或错误33份。 科 室 份 数 科 室 份 数 内分泌科 4 肾内科 2 消化科 3 眼科 2 急诊科 3 普外科 1 神经内科 3 泌尿外一科 1 泌尿外二科 2 肝胆外科 1 血液科 2 胸外科 1 口腔科 2 骨科 1 肿瘤科 2 心内科 1 心血管外科 2 合 计 33 6.婚姻史、月经史、生育史记录不全或错误29份。 科 室 份 数 科 室 份 数 呼吸科 4 中医科 2 肝胆外科 4 骨科 1 神经内科 3 急诊科 1 妇产科 2 胸外科 1 普外科 2 心血管外科 1 肿瘤科 2 肾内科 1 神经外科 2 心内科 1 血液科 2 合 计 29 7.家族史记录不全59份。 科 室 份 数 科 室 份 数 普外科 7 皮肤科 2 骨科 6 泌尿外一科 2 肝胆外科 6 急诊科 2 呼吸科 6 疼痛科 2 耳鼻咽喉科 5 肾内科 2 心内科 5 儿科 1 心血管外科 3 神经外科 1 神经内科 3 中医科 1 胸外科 2 泌尿外二科 1 肿瘤科 2 合 计 59 ⑵病程记录存在问题：259条,占29.75%。 1．首次病程记录存在问题96条。 ①病例特点描述不充分，完全拷贝现病史、体格检查、辅助检查内容40份。 科 室 份 数 科 室 份 数 肿瘤科 5 肝胆外科 2 急诊科 3 神经内科 2 眼科 3 消化科 1 呼吸科 3 儿科 1 心血管外科 2 胸外科 1 神经外科 2 泌尿外二科 1 普外科 2 妇产科 1 口腔科 2 泌尿外一科 1 内分泌科 2 疼痛科 1 血液科 2 心内科 1 皮肤科 2 合 计 40 ④首次病程记录中的诊断不规范或与入院记录的初步诊断不一致3份。 科 室 份 数 科 室 份 数 血液科 2 心血管外科 1 合 计 3 ⑤诊疗计划不具体或缺执行时间等6份。 科 室 份 数 科 室 份 数 泌尿外一科 2 皮肤科 1 妇产科 1 眼科 1 骨科 1 合 计 6 ⑧首次病程记录未按时完成2份。（单项否决） 科 室 份 数 科 室 份 数 血液科 1 心血管外科