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PAGE PAGE 4 天津市科委-高新区共建创新实验室 申请表 实验室名称： ______________________ 依托单位名称：______________________（公章） 依托单位负责人：____________________ 填表时间：　 　年　 月 　 日 一、依托单位基本情况 依托单位名称 依托单位地址 依托单位成立时间 单位负责人 E-mail 联系人 联系电话 传真 注册类型 □国有企业 □集体企业 □私营企业 □股份有限公司 □联营企业 □股份合作企业 □有限责任公司 □其他企业 □科研院所 是否国家级（天津）高新技术企业 是/否，国家级/市级 国家（天津）高新技术企业证书编号 主营业务范围 上市情况 □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □新三板 □海外上市 □尚未上市 上一年度经营状况 资产总额（万元） 实收资本（万元） 营业总收入（万元） 主营业务收入（万元） 利润总额（万元） 资产负债率（%） 主导产品 主导产品销售收入占企业销售总收入的比例（%） 人力资源情况 大专学历 学士学历 研究生学历 人 % 人 % 人 % 研究与开发费 （RD）投入情况 年度 研究与开发费 （万元） 研究与开发费占当年主营业务收入的比例（%） 技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%） 2015