曳引式杂物电梯年度自行检查报告书2014.docVIP

Xxxxxx公司 受控文件号 PAGE 1 第PAGE 5页 共5页 维保单位名称 受控文件号 共6页 第1页 曳引式杂物电梯年度自检报告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 使用单位 报告编号 识别码 使用地点 设备编号 安全管理人员 联系电话 型号 产品出厂编号 设备名称 曳引式杂物电梯 使用单位 组织机构代码 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门 控制方式 （□厅外按钮□其他）控制 自 检 结 论 该杂物电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号修改单的规定和杂物电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 检验（签章）： 维保单位（盖章） 审核（签章）： 2 0 年 月 日 备 注 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 1.4 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；安全保护装置和主要部件的型式试验合格证以及限速器（如果有）的调试证书；电气原理图；安装使用维护说明书；机房和井道布置图；其他必要的资料） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器（如果有）的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 电梯运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 (5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 自 查 结 论 经审查，该杂物电梯的使用管理符合电梯相关法规、规章、安全技术规范的要求。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日 维保单位自检项目表 序 号 自 检 项 目、内 容 与 要 求 自 检 结 果 1