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市政工程竣工验收备案表 工程名称 建设单位 工 程 竣 工 验 收 备 案 表 工程名称 工程地址 工程规模 万元 工 程 类 别 结构类型 规划许可证号 施工许可 证号 监督注册号 单 位 名 称 负责人 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 监督部门 本工程已按国务院《建设工程质量管理条例》第十六条和建设部《房屋建设工程和市 政基础设施工程竣工验收暂行规定》进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送 备案。 建设单位 （公章）负责人 报送时间 年 月 日 竣 工 验 收 意 见 勘察 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 设计 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 施工 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 监理 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 建设 单位 意见 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 竣 工 验 收 备 案 文 件 清 单 内 容 份数 验证 情况 备 注 1、开工报告 2、工程质量监督手续文件（报监注 册书、监督计划书等） 3、建设单位验收报告及其附件 （1）施工许可证 （2）施工图设计文件审查意见 （3）施工单位的竣工报告 （4）监理单位的工程质量评价报告 （5）勘察、设计单位的质量认可报告 （6）规划部门的许可文件 （7）市政设施管理部门的认可文件 （8）档案部门认可文件 （9）验收组人员签署的同意工程验收 的文件 （10）竣工工程技术资料（管理资料、 质保资料、评定资料） （11）有关市政基础设施的专项质量检 测和使用功能试验资料 4、施工单位签署的工程质量保修书 5、其他文件 上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫 （章） 备案管理部门负责人 经办人 日期 注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚； 2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处； 3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。 备案管理部门处理意见： （公章） 年 月 日