输变电工程-施工安全风险表格.docx

附件 ４： 输变电工程施工安全风险识别、评估及控制措施记录统一表式 １．  （项目名称）  三级及以上施工安全固有风险识别、评估及预控措施清册（表式）  — ３１ —序号工序 序号 工序 作业内容 及部位 风险可能 导致的后 果 固有风险评 定值 Ｄ１ 固有风险 级别 预控措施 ２．（项目名称）施工安全风险动态识别、评估及预控措施动态管理台帐（表式） — ３２ —序 序 号 工序 作业内容 及部位 风险可能 导致的后 果 固有 风险 评定 值 Ｄ１ 固 有 风 险 级 别 预控措施 项目动态风险评定 项目补充预控措 施 序 号 工序 作业内容 及部位 风险可能 导致的后 果 固有 风险 评定 值 Ｄ１ 固 有 风 险 级 别 预控措施 动态 调整 系数 ｋ 调整 后风 险值 Ｄ２ 动态 风险 级别 项目补充预控措 施 ３．施工作业风险现场复测单（表式） 施工作业风险现场复测单 工程项目名称： 作业内容： 编号： 填表说明：此表于作业前，施工项目部组织安全员、技术员、施工负责人，对三级及以上的风险作业现场进行实地勘测； 明确填写作业的现场实际情况（现场内容栏填写：地形、地貌、土质、交通、周边环境、临边、临近带电或跨越等情况； 复测结论填写：包含实际测量的具体数值、现场施工布置、可采用的施工方法，动态因子修正意见等；补充预控措施：填 写针对此现场复测情况应采取的补充预控措施，不必将原有的控制措施再填入）。 — ３３ —复测地点 复测地点 复测时间 复测结论 复测人员 （签字） 现场内容（画简易图或插入照片） 现场主要安全风险及补充预控措施 ４．输变电工程安全施工作业票 Ａ（表式） 输变电工程安全施工作业票 Ａ 工程名称： — ３４ —  编号：施工班组（队） 施工班组（队） 工程阶段 作业内容 （可多项） 作业部位 （可多地点） 执行方案名称 动态风险等级 施工人数 计划开始时间 实际开始时间 实际结束时间 主要风险 工作负责人 安全监护人 （多地点作业应 分别设监护人） 具体分工（含特殊工种作业人员）： 其他施工人员： 作业必备条件及班前会检查 是  否 １．作业人员着装是否规范、精神状态是否良好，是否经安全培训 ２．特种作业人员是否持证上岗 ３．作业人员是否有防碍工作的职业禁忌 ４．是否有超年龄或年龄不足参与作业 ５．施工机械、设备是否有合格证并经检测合格 ６．工器具是否经准入检查，是否完好，是否经检查合格有效 ７．是否配备个人安全防护用品，并经检验合格，是否齐全、完好 ８．结构性材料是否有合格证 ９．按规定需送检的材料是否送检并符合要求 １０．安全文明施工设施是否符合要求，是否齐全、完好 １１．是否编制安全技术措施，安全技术方案是否制定并经审批或专家论证 １２．作业票是否已办理并进行交底 １３．施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 １４．施工人员对工作分工是否清楚 １５．各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白 作业过程预控措施及落实 １． ２． ３． ４． ５． □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ 现场变化情况及补充安全措施 全员签名 — ３５ — 注：风险等级升级为三级及以上时，需办理安全施工作业票 Ｂ。 — ３６ —编制人 编制人 （工作负责人） 审核人 （安全、技术） 安全监护人 签发人 （施工队长） 签发日期 ５．输变电工程安全施工作业票 Ｂ（表式） 输变电工程安全施工作业票 Ｂ 工程名称：  编号：  — ３７ —施工班组（队） 施工班组（队） 工程阶段 作业内容 （可多项） 作业部位 （可多地点） 执行方案名称 动态风险等级 施工人数 计划开始时间 实际开始时间 实际结束时间 主要风险 工作负责人 安全监护人 （多地点作业应分 别设监护人） 具体分工（含特殊工种作业人员）： 其他施工人员： 作业必备条件及班前会检查 是 否 １．作业人员着装是否规范、精神状态是否良好，是否经安全培训 □ □ ２．特种作业人员是否持证上岗 □ □ ３．作业人员是否有防碍工作的职业禁忌 □ □ ４．是否有超年龄或年龄不足参与作业 □ □ ５．施工机械、设备是否有合格证并经检测合格 □ □ ６．工器具是否经准入检查，是否完好，是否经检查合格有效 □ □ ７．是否配备个人安全防护用品，并经检验合格，是否齐全、完好 □ □ ８．结构性材料是否有合格证 □ □ ９．按规定需送检的材料