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社会安全号码
LO 403.5C (4-06)
NEW YORK STATE DEPARTMENT OF LABOR
PO Box 15130
ALBANY, NY 12212-5130
姓名：______________________________________
社會安全號碼：______________________
按工作週數計算福利金數額的申請表格
如欲申請按工作週數計算福利金數額 ，您必須填寫這份表格，並連同以下註明的基期內每個就業週的工資證明複印件
寄至上述的勞工廰地址。請勿郵寄證明工資文件的原件 ，因為遞交的文件不會被退還。只有在審查所有 「重新審議申
請表」和確立您的基期之後，才會處理「按工作週數計算福利金數額的申請」。您會在申請表收到的三週之內得到我
們對於申請所採取行動的通知。
如果您僅為一個雇主工作，或者連續性的為兩個或更多雇主工作過 ，那麽您只要填寫本表格的正面。如果您在同一週
同時為兩個或更多雇者工作，請先填寫本表格背面的工作表，然後將相關資訊填入表格的正面。如果您在基期有七個
以上的雇主，請在另外的紙上填寫資訊，然後附在本表格上。
基期 ：__________________________ 至_____________________________________
（填入上次簽發的LO403“付款決定”后的日期 ）
A. 雇主名稱和地址 B. 發薪周期 ：例如 C. 基期受薪的總 D. 基期的工資總額
每週、每隔一週等 週數
$
1.
$
2.
$
3.
$
4.
$
5.
$
6.
$
7.
E. 基期工作總週數和工資總額 $
F. 工作表上計算的工作總週數
G. 重新計算公式
1. 將總工資除以總週數（數值較低的E 或F ）。$ _____________
2. 將第一行的平均每週工資除以2 ，得出您根據週數和工資的估計福利金數額。最高不超過$405。$ ____________________
3. 填寫最近的 「付款決定」上註明的現有的福利金數額 $ _________________
4. 將第二行減去第三行。這個金額必須等於或大於$5 美元才能獲得按工作週數計算福利金數額。$ ___________________
認證 ：我宣誓上述資訊均為屬實 ，我知道提供的資訊會受到查證，如發現有虛假陳述將予以懲罰。
簽名 ：___________________ 日期：______/______/_______ 電話號碼 ：____________________
工作表
基期中同時就業的工作記錄
社會安全號碼 ：___
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