云南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构-申请书.doc

PAGE 8 - 云南省城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 统筹地区名称 申请单位 申请时间 云南省劳动和社会保障厅统一印制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1．执业许可证副本； 2．大型医疗仪器设备清单； 3．医疗机构调查表，第一次申请定点资格时，须填报前三年实际发生数，以后每年填报上一年度实际发生数。填报内容为年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数，出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力； 4．符合医疗机构评审标准的证明材料； 5.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．劳动保障行政部门规定的其他材料。  单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 (申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日 劳 动 保 障 行 政 部 门 审 查 意 见 (印 章) 年 月 日 医疗机构情况表 市 (县／市区) 乡(镇) 医院(门诊部／卫生院／所／室) 单位编码： 1．基本情况调查： 1．1．职工总数 其中：卫生技术人员： 其中：医师数： 管理人员： 工勤人员： 1．2．床位数： 其中：干床数： 1．3．万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填0) CT： 台；MIR： 台；彩超： 台； X光： 台；B超： 台； 生化仪： 台；TCT： 台；ECT： 台；碎石机： 台；透射仪： 台； 1．4．年底固定资产额(万元)： 2．医疗工作情况： 年 度 项 目 年 年 年 2．1．年门诊人次： 门诊人均费用(元)： 2．2．年住院人次： 人均住院费用(元)： 人均床日费用(元)： 人均住院天数: 2．3．年手术人次： 2．4．床位使用率： 3．经济情况： 单位：万元 年 度 项 目 年 年 年 3．1．年收入总计 其中：预算经费 专项经费 业务收入 3．2．年业务收入中 A：门诊收入 其中：药品费 检查化验费 其它费 B：住院收入 其中：药品费 检查化验费 手术费 其它费用 C：制剂收入 D：其它收入 3．3．业务收入中来源于公 费或劳保医疗的收入 其中药品费