医疗机构-变更申请书.docVIP

PAGE PAGE 5 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 (章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 设置地的区（县）卫生局意见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月