潍坊市建筑工程安全施工措施备案表2015.docVIP

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT - 6 - 备案编号： 潍坊市建筑工程安全施工措施备案 申请表 工 程 名 称： 工 程 地 址： 建设单位（盖章）：  填 表 说 明 1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。 2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。 3、备案机关审批意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回”。  工程名称 工程地址 建筑面积 工程 造价 计划开、竣工日期 结构形式 层数 高度 建设单位 名称 项目法人 资质等级 证书编号 联系电话 勘察单位 单位名称 法人代表 资质等级 证书编号 联系电话 设计单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 联系电话 监理单位 单位名称 项目总监 资质等级 证书编号 联系电话 施工总 承包单位 单位名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法