重庆市医疗保险定点医疗机构-申请书.doc

附件1 重庆市医疗保险 定点医疗机构申请书 申 请 单 位 ─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市社会保险局监制· 医疗机构名称 第二名称 医疗机构地址 邮政编码 所有制形式 是否为非营利 性医疗机构 是　　　　否 执业许可证号 医院等级 开户银行 及帐号 主管部门 机构代码 营业用房面积 法定代表人 姓名 联系电话 医保分管领导 姓名 联系电话 医保职能部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 床位情况 核定住院床位数 实际住院开放 床位数 急诊观察床位数 临时观察 床位数 ICU床位数 CCU床位数 特需病房床位数 职工情况 在职职工人数 卫技人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医　生 护　士 医　技 药　师 合　计 科室设置 及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 附表： 最近2年度医疗机构业务收支情况和服务量情况 数 据 　　　时 间 项 目 年度 年度 总 体 情 况 业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（%） 门急诊人次 （次） 次均费用（元/次） 出 院 人 次（次） 次 均 费 用（元） 床　日　费（元） 平均住院天数（天） 业务支出 （万元） 收支结余（万元） 大 型 医 疗 设 备 清 单 品 种 型号及数量 购买年月 有效期 电子束扫描诊断仪 X线计算机断层扫描仪（CT） 彩色多谱勒超声诊断仪 爱克斯刀（X刀） 医用直线加速器 眼科准分子激光治疗仪 磁共振成像仪（MRI） 数字减影血管造影装置（DSA） 核素计算机断层显象仪 细胞刀 超高速CT(UPCT) 正电子发射断层扫描装置（PET） 大 型 医 疗 设 备 清 单 其他大型医疗仪器设备清单 品 种 型号及数量 购买年月 有效期 申 请 内 容 （单位公章） 法人代表签字 年 月 日 卫 生 行 政 主 管 部 门 证 明 签字( 公章 )： 年 月 日 物 价 部 门 证 明 备 注 签字( 公章 )： 年 月 日