神经疾病并发院内获得性肺炎诊治共识vzv6xjrc.pptVIP

②不动杆菌：亚胺培南、头孢哌酮- 舒巴坦、黏菌素、多黏菌素B 均可针对不动杆菌属进行治疗。推荐意见：针对不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮- 舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B 等（B 级推荐）。 * ③肺炎克雷伯菌和肠杆菌（ESBL+ ）：碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）可作为ESBL+ 的选择药物。哌拉西林- 他唑巴坦对ESBL+ 的敏感性高（2b 级证据），抗菌活性优于头孢哌酮- 舒巴坦（2b 级证据），故哌拉西林- 他唑巴坦是另一可选择药物。推荐意见：针对ESBL+ 可选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或哌拉西林- 他唑巴坦等（B 级推荐）。 * ④耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素与利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a 级证据）。2011 年美国感染病学会建议选用万古霉素或利奈唑胺，疗程7 ～21d 。推荐意见：针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可首选万古霉素或利奈唑胺（A 级推荐）。 * （3 ）单药治疗与联合药物治疗：联合用药与单药治疗的疗效相似，但毒性反应比率增高（1a 级证据）。病原菌为假单胞菌、不动杆菌、耐药G- 肠杆菌时，初始抗菌药物联合用药比单药治疗合理率高，病原菌清除率高，但病死率无差异（1b 级证据）。推荐意见：通常选择单药治疗，但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G- 肠杆菌时，应考虑联合用药（A 级推荐）。 * （4 ）神经疾病并发HAP 药物治疗特殊性：部分抗菌药物可能存在神经毒性。头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类可引起精神障碍。头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病。头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类、单酰胺菌素类可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。氨基糖苷类、四环素类、黏菌素类可加重肌无力。推荐意见：神经疾病并发HAP 时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生（A 级推荐）。 * 2. 其他治疗：（1 ）胸部物理治疗：包括常规胸部物理治疗（翻身、扣背、吸痰、体位引流、振动排痰等）的多种方法用于HAP 治疗时并未使患者获益（1b 级证据），而用于预防时可使VAP 发生率显著下降（1b 级证据）。支气管镜吸痰、痰痂清除和支气管肺泡灌洗可显著缩短肺部感染治愈时间（3b 级证据），但也可加重颅内压增高程度（4 级证据）。推荐意见：神经疾病伴HAP 患者推荐常规胸部物理治疗（A 级推荐），但颅内压增高时，胸部物理治疗须慎重选择（A 级推荐）。 * （2 ）糖皮质激素：应用糖皮质激素治疗HAP 的证据尚不充分。2010 年一项针对急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和重症肺炎患者的Meta 分析（12 个RCT ）显示：发病14 d 内小剂量糖皮质激素可降低病死率，延长生存时间和减少机械通气时间，而更大剂量糖皮质激素并不获益（1a 级证据）。推荐意见：针对重症HAP 应用糖皮质激素治疗的证据不充分，暂不推荐常规应用（A 级推荐）。 * 神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识 * 概述 神经疾病并发医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia ，HAP ）十分常见，但受到的关注度不高。神经科医师对其正确诊断与治疗的水平有限，致使HAP 成为影响神经科患者病死率的重要因素。对近30 年神经疾病并发HAP 进行了检索与复习，并采用牛津循证医学中心临床证据水平分级2009 进行证据确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别（A 级推荐）。 * 本共识针对神经疾病并发肺炎的危险因素及其处理做了较多的叙述，旨在强调神经疾病并发肺炎的特殊性和重要性，并有别于其他相关共识。气管插管与机械通气是肺炎治疗中比较特殊的部分，仅适合部分危重神经疾病患者。作者即将撰写《神经疾病并发呼吸衰竭的机械通气治疗与操作规范共识》，其中不仅涉及肺炎的气管插管与机械通气，还将涉及神经疾病并发呼吸泵衰竭的气管插管与机械通气，可作为本共识的补充。 * 一、神经疾病并发 HAP （一）流行病学 神经疾病并发HAP 的发生率为11.7% ～30.9% ，病死率为10.4% ～35.3% 。HAP 高发于重症监护病房（ICU ），占ICU 所有感染患者的25% ，占医院感染的48.3% ，其中90% 为呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia ，VAP ）。神经疾病并发HAP 不仅延长住院时间，还可增加住院费用。无论中国还是世界各地HAP 感染的前5 位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌（1b 级证据）。选择抗菌药物时可作为重要参考依据（A 级推荐）。 * （二）危险因素 1. 意识障碍和吞咽障碍：神经系统疾病因意识障碍、吞咽障碍等危险因