河南省建设工程-安全措施审查备案申请表.docVIP

PAGE PAGE 3 编号： 市（县）建安字（20 ）第 号 河南省建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 河南省建设厅监制 二○○ 年 月 日 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构 层数 建筑面积（规模） 造价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 二、安全施工措施有关情况 项 目 落实情况 施工组织设计（方案） 已制定并经审定 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 已制定并经审定 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 已绘制 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 齐全 预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 已制定 文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕 已落实 临时设施规划方案和已搭建的情况 符合要求 施工现场安全防护设施搭设（设置）计划 已制定 施工进度计划 已制定 安全措施费用计划及落实证明 已落实 办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明 已办理 施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书 已签订 项目入场人员安全培训情况（含分包队伍） 符合要求 施工现场安全生产事故应急救援预案 已制定 审查人： 总监： 公章： 备注：以上内容由现场监理人员如实审查核对、填写，总监审批签字并加盖公章。 三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 岗位 资格证号 考核证号 电 话 四、施工单位特种作业人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 工 种 资格 证号 发证 日期 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话 六、工程监理单位人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 资格 证号 电话 七、起重机械设备及施工机具一览表 序号 设备 名称 规格 型号 台数 生产 厂家 生产许 可证号 产品合格证号 检测 报告 安全 状况 建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章） 站长签字： 年 月 日