急性冠脉综合征 讲课幻灯片.pptVIP

定位 前间壁--------------------- V1-V3 前壁------------------------ V1-V4 广泛前壁------------------ V1-V5 ,±I ± avL 下壁------------------------- Ⅱ Ⅲ avF 前侧壁----------------------- V5-V7， Ⅰ avL 高侧壁--------------------- Ⅰ avL 正后壁--------------------- V7-V9 右室------------------------- V3R-V5R 广泛前壁 下壁+右室 超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 其他检查 实验室检查 白细胞可增至10－20×109／L，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，CRP增高，可持续1－3周 血清心肌坏死标志物 血肌红蛋白 2小时开始上升，12小时高峰，24-48小时恢复正常，最早出现。 肌钙蛋白特异性，敏感性高，确诊MI首选 标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间 cTnI 3~4h 11~24h 7~10d cTnT 3~4h 24~48h 10~14d CK-MB 4h 16~24h 3~4d CK 6h 24h 3~4d 心肌梗死诊断 典型临床表现 特征性心电图 心肌坏死标志物的动态升高变化 心肌梗死再定义 1+1模式 2011-2-19 +1项心肌缺血证据： 心肌缺血的症状 新的ST段改变或LBBB 出现病理性Q波 影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常 Text 心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1 心绞痛 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症 心肌梗死鉴别诊断 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征 心肌梗死并发症 一、乳头肌功能失调或断裂　 总发生率50%，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生心力衰竭。轻者可恢复，重症可引起急性肺水肿，导致死亡。 二、心脏破裂　 多为心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞而猝死 室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第3、4肋间出现响亮的收缩期杂音 三、栓塞　 心内膜附壁血栓的脱落，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞症状。 下肢静脉血栓脱落，导致肺栓塞 四、心室壁瘤　 5－20％，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的ST段抬高，彩超，左心室造影等检查见心影有异常膨出和异常搏动。 导致心功能不全，栓塞及室性心律失常 五、心肌梗塞后综合征　 10％，梗塞后数周内。 表现为发热、胸痛、咯血性痰等，可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。 原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 治疗原则 再灌注心肌治疗 溶栓：入院后30min内开始 介入：入院后90min内开通 CABG: 溶栓治疗 有时间优势 3h内与直接PCI相似 介入治疗 有预后优势 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95％以上 少出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7％） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟 静脉溶栓与介入治疗的比较 适应证 1) 发病 时间12h ， 年龄75岁， 心 电 图相邻2个或2个以上导联ST 段 抬高；或AMI病史+新发LBBB 2) 以上条件均符合但年龄75 岁 ， 权衡风险仍可考虑 3) 以上条件均符合但发病 时 间12h ，如仍有进行性胸痛， 广泛ST 段 抬高 ， 还应考虑 AMI 溶栓疗法 禁忌证 既往出血性脑卒中史，6个月内缺血性脑卒中 或脑血管事件 中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸