营养病历示范-张谦系列.pdfVIP

营养病历（第一页） 营养病历（第一页） 营营养养病病历历（（第第一一页页）） 病区：干保 科室：12 床号：09 姓名：刘某 住院号：G192 姓名：刘某 性别：男 年龄：87岁 民族：汉 职业：干部 婚姻：已婚 现住址：朝阳区安惠北里 入院日期：2010-1-29 营养治疗日期：2010-2-8 基础病情摘要： ① 2007年因自发性食管破裂、双侧脓胸、纵隔脓胸，住院期间出现全身器官功能衰 竭，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，食管支架植入，胸腔闭式引流，纵隔脓胸引 流术，住院治疗8个月已愈。 ② 高血压史19年，最高160/100mmHg，服用倍他乐克，血压120-130/60-70mmHg。 ③ 糖耐量异常2年，饮食控制。 9 ④ 2001年起发现血小板减少，多波动在70×10 /L左右，无明显出血倾向，2008年 曾行骨髓穿刺检查未见异常。 ⑤ 2008年12月住院行胃镜示食管多发息肉，全消化道造影示返流性食管炎，食管下 段狭窄，十二指肠憩室。 ⑥ B超发现多动脉粥样硬化1年。 ⑦ 前列腺增生16年。 ⑧ 1994年胆囊切除术，2008年结肠息肉电切术。 ⑨ 否认冠心病、肾病史、肝炎、结核病史，否认重大外伤史。 主诉：咳嗽、咳痰1周 现病史：1周前受凉后出现咽痛、鼻塞、流涕、乏力、全身肌肉酸痛，略畏寒，无寒 战发热，未予特殊治疗，继而出现咳嗽，黄粘痰，可咳出，入院治疗。入院后予青霉 素抗感染及祛痰治疗，体温正常，咳嗽咳痰减轻，治疗至2月8日临床已愈，腹部B 超发现升结肠肿物，肠镜示恶性肿瘤，完善相关检查，多科讨论拟外科手术治疗，高 龄抗应激能力较差。现患者无腹痛腹胀，一般情况可，腹CT检查未见明显肿物转移 迹象，有排气排便，无发热，咳嗽，咳痰量少。 入院诊断：急性支气管炎 出院诊断：盲肠癌，回盲部切除术后吻合口瘘伴局限性腹膜炎，急性支气管炎，高血 压病2级（中危组），血小板减少症，前列腺增生，低蛋白血症 临床诊治过程概要： 入院后予抗炎、祛痰治疗，体温正常，咳嗽咳痰减轻，B超检查示升结肠肿物， 予相关检查，于2010年2月9日行回盲部切除术，术后第二日高热，疑为导管相关 性感染，拔除右颈内静脉导管，改为右股静脉置管，术后第四日出现腹腔引流混浊， 135 量少，术后第五日出现腹痛腹胀，引流液混浊味臭，考虑肠瘘，急诊行剖腹探查，肠 粘连松解，右半结肠切除，术后恢复较慢，二次术后第十日大便回报肠道菌群紊乱， 予更换抗生素、补充益生菌制剂治疗，后逐步由肠外营养改为肠内营养、经口进食。 至2010年3月31日，患者进食可，二便可，无腹痛腹胀，予出院。 营养筛查结果及营养诊断： 2010年1月29日：体重81kg，NRS=1分 2010年2月9日：体重81kg，NRS=3+1=4分 2010年2月15日：体重79kg，低蛋白血症，NRS=2+2+1=5分 2010年3月9日：体重77kg，低蛋白血症，NRS=2+2+1=5分 2010年3月29日：体重78kg，低蛋白血症，NRS=1+1+1=3分 营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名： ） 营养病历（第二页） 营养病历（第二页） 营营养养病病历历（（第第二二页页）） 病区：干保 科室：12 床号：09 姓名：刘某 住院号：G192 营养体格检查 营养体格检查 营营养养体体格格检检查查 一般状况 身高: 174cm 实际体重: 77kg 标准体重:69kg 体质指数（BMI）: 25.4 意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差 食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁 营养状况 皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无 毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮